ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORM SURVEILANS PASIEN PERI-OPERATIF INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
2
Halaman 1
3
IDUmur : …………… Tanggal Lahir
……/…../…		MR :Tanggal masuk Rumah Sakit
……../……/……..
Asal Ruangan :
………………………..
4
Diagnosa Primer :Jenis Kelamin □ L □ PTanggal Surveillans
5
1Tindakan Operasi : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….. Rencana Operasi Tanggal : …………………………………………………………………….. Dokter Bedah/operator : …………………………………………………………………………..
6
PRE/PERI – OPERATIVE PROCESS MEASURES
7
PRE OP (DI RUANGAN RAWAT INAP)
8
1
2		PERSIAPAN PRE-OP
Suhu pasien oC
Hasil Laboratorium:
Glukosa mg/dL		Mandi
Mulai sore hari sehari sebelum operasi dan pagi hari pada saat terapi
Tanggal mandi 1 : ……………………………… Tanggal mandi 2 : ……………………………… Menggunakan:
□ Sabun anti bakteri/ Chlorhexidin
□ Jika bukan, mengunakan
……………………………………
Mencukur rambut menggunkan :
□ Razor
□ Klipper
□ tidak cukur Dimana ..........
□ Rumah
□ Ruang Perawatan
□ OK
Tanggal : ………………………….
9
ASA Score
□ 1 Status kesehatan pasien normal, hemodinamik stabil
□ 2 Gangguan sistemik sedang, (seperti hipertensi , diabetes terkontrol)
□ 3 Gangguan sistemik berat, tidak ada kelemahan/kelumpuhan (seperti : COPD, Diabetes, Keganasan )
□ 4 Gangguan sistemik berat disertai kelemahan/kelumpuhan bersifat constant dan mengancam kehidupan (seperti: preeklamsi, perdarahan berat )
□ 5 Pasien yang sekarat, tidak bisa selamat dengan atau tanpa di operasi (seperti: trauma besar dan luas)
10
11
Halaman 1
12
IDNama Pasien :Umur : …………… Tanggal Lahir
……/…../…		MR :Tanggal masuk Rumah Sakit
……../……/……..
Asal Ruangan :
………………………..
13
Diagnosa Primer :Jenis Kelamin □ L □ PTanggal Surveillans
14
1Tindakan Operasi : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….. Rencana Operasi Tanggal : …………………………………………………………………….. Dokter Bedah/operator : …………………………………………………………………………..
15
PRE/PERI – OPERATIVE PROCESS MEASURES
16
PRE OP (DI RUANGAN RAWAT INAP)
17
1
2		PERSIAPAN PRE-OP
Suhu pasien oC
Hasil Laboratorium:
Glukosa mg/dL		Mandi
Mulai sore hari sehari sebelum operasi dan pagi hari pada saat terapi
Tanggal mandi 1 : ……………………………… Tanggal mandi 2 : ……………………………… Menggunakan:
□ Sabun anti bakteri/ Chlorhexidin
□ Jika bukan, mengunakan
……………………………………
Mencukur rambut menggunkan :
□ Razor
□ Klipper
□ tidak cukur Dimana ..........
□ Rumah
□ Ruang Perawatan
□ OK
Tanggal : ………………………….
18
ASA Score
□ 1 Status kesehatan pasien normal, hemodinamik stabil
□ 2 Gangguan sistemik sedang, (seperti hipertensi , diabetes terkontrol)
□ 3 Gangguan sistemik berat, tidak ada kelemahan/kelumpuhan (seperti : COPD, Diabetes, Keganasan )
□ 4 Gangguan sistemik berat disertai kelemahan/kelumpuhan bersifat constant dan mengancam kehidupan (seperti: preeklamsi, perdarahan berat )
□ 5 Pasien yang sekarat, tidak bisa selamat dengan atau tanpa di operasi (seperti: trauma besar dan luas)
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100