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秋葉区新津健康センター　利用許可申請書
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令和471
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年月日
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（あて先）新潟市長
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申請者
住所秋葉区程島１９７９番地４
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団体名新津健康センターサークル
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氏名又は
代表者		新津　　太郎
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電話番号０２５０－１２ー３４５６
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使用責任者新津　　花子
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使用責任者
電話番号		０２５０－６５ー４３２１
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下記の通り利用を許可します。
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記
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利用日時
令和 　４年　　８月　１０日（　水　）　９時　００分～　１２時００分まで
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令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　時　　　分～　　　時　　　　分まで
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令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　時　　　分～　　　時　　　　分まで
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令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　時　　　分～　　　時　　　　分まで
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利用施設1はつらつホール2個　室（しゃくやく）
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3個　室（ぼたん）4個　室（あざれあ）
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5個　室（しゃくなげ）6第　1　会　議　室
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7第　２　会　議　室8第　１　健　康　学　習　室
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9第　２　健　康　学　習　室10栄　養　指　導　室
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利用目的会議
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利用内容打合せ
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利用人数１０人
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利用備品物品机、椅子
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使用料規則別表　４－　　　　該当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
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受付受付番号使用料納入許可番号
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　　　　年　　　　　月　　　　　　日第　　　　　　　号　　　年　　　　月　　　　　日第　　　　　　　　号
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