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JAFPS　日本食品保蔵科学会
Ver.20200914
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HACCP管理者認定審査申請書
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西暦　　　　　　年　　月　　日
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ふりがな生年月日
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氏　名性　別
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自宅住所〒
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TELEメール
（携帯以外）
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勤務先
（学校・学年）
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部　署役　職
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所在地〒
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TELEメール
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会員種別
（○で囲み下さい）		　　1.正会員　　2.学生会員　　　会員番号
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入会手続き中の場合申込日（　　月　　日申込）
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＊学生会員の場合、指導教員の押印が必要です。指導教員　　　　　　　　　　　　　　印　　
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最終学校名
（学部・学科）
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職　歴
（職務内容等）		「大学教員枠」および「食品関連者枠」を希望される方は、該当する職務期間も明示下さい。
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食品に関わる
資格・免許
（取得済みのものをお書き下さい）
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認定証送付先
（選択下さい）		自宅勤務先
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申請用提出物チェック欄□　本HACCP管理者認定審査申請書　　□　基礎科目認定申請書　　
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□　単位取得証明書　(成績証明書）　　　□　HACCPワークショップ認定証　　　
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または、同ワークショップと同等の講義科目のシラバスと単位取得証明書
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□　認定審査料の振込を証明する書類　　　
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