ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
5
FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK
6
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
7
8
A. PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK
9
10
Dengan ini, saya
11
12
1.
Nama
13
14
2.
NPWP
15
16
3.
NIK/ No. Paspor
17
18
4.
Jabatan
19
20
21
bertindak atas nama: Wajib Pajak/Wakil/Pengurus/Pejabat:*)
22
(*Coret yang tidak perlu
23
24
5.
Nama Wajib Pajak
25
26
27
28
6.
NPWP
29
30
7.
Alamat:
31
Jalan
32
33
34
35
Blok
36
37
Nomor
RT/RW
/
38
39
Kelurahan/ Desa
40
41
Kecamatan
42
43
Kota/ Kabupaten
44
45
Propinsi
46
47
Kode Pos
48
49
8.
Telepon atau Faksimile dan Surel (email):
50
51
Nomor Telepon
No. Faksimile
52
53
Nomor Telepon Seluler (handphone)
54
55
Surel (email)
56
57
mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik dalam rangka penggunaan Laporan Perpajakan Secara Elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
58
59
B. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK
60
Dengan ini:
61
62
1.Mengajukan permintaan untuk menjadi pengguna Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal
63
Pajak sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ/2020.
64
2.Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum. Bilamana di kemudian hari
65
ditemukan bahwa dokumen dan informasi yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenai sanksi
66
 dan/ atau pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
67
3.Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun instruksi yang berlaku bagi pengguna Layanan
68
 Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
69
4.Mengakui integritas proses Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
70
5.Menyetujui bahwa penggunaan akun Pengusaha Kena Pajak merupakan respresentasi Pengusaha Kena Pajak atas segala aktivitas
71
 dalam sistem Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
72
6.Bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID, password, Sertifikat Elektronik, dan passphrase serta bertanggung jawab
73
penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID, password, Sertifikat Elektronik, dan passphrase
74
dimaksud.
75
7.Bertanggung jawab untuk tidak melakukan modifikasi teknis atas Sertifikat Elektronik yang diterima.
76
8.Membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari setiap penyalahgunaan User ID, password, Sertifikat Elektronik, dan passphrase
77
milik Pengusaha Kena Pajak yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/ atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung,
78
termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.
79
80
, tanggal
81
Telah diteliti :
Petugas,
Pemohon,
82
83
Lengkap dan Benar
84
85
86
87
………………………………………
………………………………………………
88
89
90
91
http://syafrianto.blogspot.com
92
93
94
95
96
97
98
99
100