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臺南市立崇明國中 中途輟學學生通報表
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通報日期
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身分證字號學生姓名
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就讀班級導師姓名
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性別出生日期
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戶籍地址
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通訊地址
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戶籍電話居住電話
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監護人1姓名監護人2姓名
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監護人1手機監護人2手機
11
緊急連絡人與學生關係電話
12
監護人與學生關係電話
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親屬狀況□雙親□單親□失親是否原住民□是　　□否
14
監護人是否為外藉人士□是　　□否是否隔代教養□是　　□否
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輟學日期
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行蹤說明
□全家行蹤不明　□個人行蹤不明　□非行蹤不明　
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輟學主因（勾選一項，請以█註明） 輟學次因（最多勾選二項，亦可空值，請以ˇ註明）個人因素
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□肢體障礙或重大疾病□觸犯刑罰法律
19
□智能不足□遭受性侵害
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□精神或心理疾病□從事性交易
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□懷孕、生子□其他個人因素
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□生活作息不正常□結婚
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家庭因素
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□父(母)或監護人去世□居家交通不便
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□父(母)或監護人失蹤□經濟因素
26
□父(母)或監護人重殘或疾病□其他家庭因素
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□父(母)或監護人離婚或分居
28
□父(母)或監護人管教失當
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□父(母)或監護人虐待或傷害
30
□受父(母)或監護人職業或不良生活習性影響
31
□親屬失和
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□需照顧家人
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學校因素
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□對學校生活不感興趣□觸犯校規
35
□不適應學校課程、考試壓力過重
□缺曠課太多
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□師生關係不佳、教師管教不當
□其他學校因素
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□與同儕關係不佳
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□受同學欺壓不敢上學
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社會因素
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□受已輟學同學影響□流連或沈迷其他娛樂場所
41
□受校外不良朋友引誘□其他社會因素
42
□加入幫派或青少年組織、廟會
43
□流連或沈迷網咖、網路
44
其他因素
45
□其他非前述原因
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備註
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填表人：輔導室：學務處：教務處:校長:
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電話:
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註：輟學次因可自行填列或不填
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