ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
1
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
2
Kota Semarang
3
Nomor :
4
Tanggal :
5
6
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS …..........................
7
BULAN …............................ TAHUN 2024
8
9
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN - UKM PENGEMBANGAN
10
NoUpaya KesehatanKegiatanSatuanTarget sasaranPencapaianCakupanNILAIDefinisi Operational (DO)
11
VariabelSub variabel
12
1234∑ a*babc678
13
diisi ∑ cdiisiNILAI MAKSIMAL
14
FARMASI & LAB
15
PELAYANAN KEFARMASIAN100%
16
FARMASI1Penyimpanan obat di ruang farmasi puskesmascheck list22100%penataan obat di ruang obat sudah sesai jenis sediaan dan menurut abjad2100,00%100%100%penataan obat di ruang obat sudah sesai jenis sediaan dan menurut abjad
1. Kesesuaian jenis sediaan
2. Kesesuaian menurut abjad
Kriteria Penilaian :
Dilakukan sesuai kriteria nilai 2
Tidak dilakukan sesuai kriteria nilai 1
17
FARMASI2Penyimpanan obat di gudang farmasi puskesmascheck list55100%penataan obat di gudang obat sudah sesuai jenis sediaan dan menurut abjad, sistem FIFO dan FEFO, serta ada kartu stok yang terisi dengan benar5100,00%100%100%penataan obat di gudang obat sudah sesuai jenis sediaan dan menurut abjad, sistem FIFO dan FEFO, serta ada kartu stok yang terisi dengan benar
1. Kesesuaian jenis sediaan
2. Kesesuaian menurut abjad
3. FIFO
4. FEFO
5. Kartu Stock
18
FARMASI3Meracik obat non racikancheck list22100%peracikan obat non racikan (tablet, kapsul, syrup) sesuai daftar tilik2100,00%100%100%peracikan obat non racikan (tablet, kapsul, syrup) sesuai daftar tilik
1. Mengambil jumlah obat sesuai resep
2. Menyiapkan pembungkus sesuai kebutuhan
3. Mengencerkan dry sirup sesuai takaran yang ditentukan
Kriteria penilaian :
Dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 2
Dilakukan sesuai sebagian daftar tilik : nilai 1
Tidak dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 0
19
FARMASI4Meracik obat racikancheck list22100%peracikan obat racikan (puyer) sesuai daftar tilik2100,00%100%100%peracikan obat racikan (puyer) sesuai daftar tilik
Kriteria penilaian :
Dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 2
Dilakukan sesuai sebagian daftar tilik : nilai 1
Tidak dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 0
20
FARMASI5Pengemasan dan pelabelan obatcheck list22100%Pelaksanaan pengemasan dan pelabelan obat sudah dilaksanakan denganbenar sesuai daftar tilik2100,00%100%100%Pelaksanaan pengemasan dan pelabelan obat sudah dilaksanakan denganbenar sesuai daftar tilik
Kriteria penilaian :
Dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 2
Dilakukan sesuai sebagian daftar tilik : nilai 1
Tidak dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 0
21
FARMASI6Penyerahan obatcheck list22100%Pelaksanaan penyerahan obat yang sudah dilaksanakan sesuai dftar tilik2100,00%100%100%Pelaksanaan penyerahan obat yang sudah dilaksanakan sesuai dftar tilik
Kriteria penilaian :
Dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 2
Dilakukan sesuai sebagian daftar tilik : nilai 1
Tidak dilakukan sesuai daftar tilik : nilai 0
22
FARMASI7Penyimpanan/Penataan vaksincheck list66100%penataan dan penyimpanan vaksin sesuai standar6100,00%100%100%penataan dan penyimpanan vaksin sesuai standar
1. Vaksin di simpan dalam cold chain
2. Kesesuaian suhu cold chain
3. FIFO
4. FEFO
5. Kartu Stock
6. Kartu Suhu
23
FARMASI8Penulisan resep yang rasionalresep33100%penulisan resep sesuai dengan juknis Pemantauan Indikator Kinerja Kegiatan Penggunaan Obat Rasional Direktorat Pelayanan Kefarmasian Tahun 2017-20193100,00%100%100%penulisan resep sesuai dengan juknis
1. perlembar maksimal 3 resep
2. jumlah peresepan antibiotik pada ISPA Non Pneumonia kurang dari atau samadengan 20%
3. peresepan antibiotik pada diare non spesiik kurang dari/ sama dengan 8% berdasarkan laporan PWS puskesmas

24
FARMASI9Pembinaan dan Pengawasan Apotek Jejaring Puskesmas yang menerapkan Pelayanan Farmasi Klinikchek list11100%Pembinaan dan Pengawasan Apotek Jejaring Puskesmas Yang menerapkan Pelayanan Farmasi Klinik meliputi : PIO, Konseling, MESO, Pencatatan Pengelolaan Pasien, Home Pharmacy Care1100,00%100%100%Pembinaan dan Pengawasan Apotek Jejaring Puskesmas Yang menerapkan Pelayanan Farmasi Klinik meliputi : PIO, Konseling, MESO, Pencatatan Pengelolaan Pasien, Home Pharmacy Care
25
26
LABORATORIUM100%
27
TAHUNAN (Dinilai Bulan Desember Tahun tersebut)
100%
28
ATENAGA100%
29
LAB1Ketenagaan Laboratorium sesuai standar PMK Nomor 37 Th 2012 dan PMK No 43 Tahun 2019Nilai22100%Nilai Ketersedian ATLM yang kompeten sesuai standar PMK Nomor 37 Th 20122100,00%100%100%tersedia tenaga analis ( minimal 2 ATLM atau Jumlah sesuai dengan Analisis Beban Kerja (ABK) di laboratorium Puskesmas yang mempunyai kompetensi dasar dengan dibuktikan masih berlakunya STR dan SIP di Puskesmas tersebut)
30
BBANGUNAN100%
31
LAB1Persyaratan minimal bangunan laboratorium puskesmas PMK 37 Tahun 2012 dan PMK 43 Th 2019Nilai1414100%Nilai observasi persyaratan bangunan Laboratorium sesuai standar14100,00%100%100%standar persyaratan bangunan terdiri dari : Ukuran ruang minimal 3x4 m2; Langit-langit berwarna terang dan mudah dibersihkan;Langit-langit berwarna terang dan mudah dibersihkan; Dinding berwarna terang, harus keras, tidak berpori, kedap air,dan mudah dibersihkan serta tahan terhadap bahan kimia (keramik); Lantai harus terbuat dari bahan yang tidak licin, tidak berpori,warna terang, dan mudah dibersihkan serta tahan terhadap bahan kimia (epoxi, vinyl); Pintu memiliki lebar bukaan minimal 100 cm yang terdiri dari 2 dua daun pintu dengan ukuran 80 cm dan 20 cm; Tersedianya akses langsung (lubang/celah) bagi pasien untuk memberikan sampel dahak sesuai standar; Pada area bak cuci menggunakan pembatas transparan (contoh: pembatas polikarbonat) untuk menghindari paparan/tampias air cucian ke area sekitarnya
32
CPRASARANA100%
33
LAB1Persyaratan minimal Prasarana laboratorium puskesmas sesuai standar PMK 37 Th 2012Nilai88100%Nilai observasi persyaratan prasarana Laboratorium sesuai standar8100,00%100%100%standar persyaratan prasarana laboratorium terdiri dari : Ruangan harus mempunyai sirkulasi udara yang baik /tersedia AC yang berfungsi dengan baik/ dilengkapi exhauster yang mengarah keluar bangunan Puskesmas ke area terbuka, Exhauster dipasang pada ketinggian + 120 cm dari permukaan lantai; suhu ruangan dipertahankan antara 22 C s/d 26 C dan kelembaban ruangan dipertahankan antara 40-60% yang dibuktikan dengan termometer suhu ruangan dan pencatatan nya; tersedia fasilitas air bersih yang mengalir dan debit air yang cukup pada bak cuci; terdapat tempat sampah tertutup dan terdapat plastik dengan warna sesuai peruntukkannya serta terdapat Pengelolaan limbah padat medis infeksius dan non infeksius; Tersedianya Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang berfungsi dengan baik
34
DPERLENGKAPAN & PERALATAN100%
35
LABPersyaratan minimal perlengkapan & peralatan laboratorium puskesmas sesuai PMK 37 Tahun 2012Nilai5050100%Nilai observasi perlengkapan dan peralatan Laboratorium sesuai standar50100,00%100%100%Standar persyaratan perlengkapan dan peralatan Laboratorium memiliki minimal 1 buah Blood Cell Counter; 1 buah Fotometer ; 1 buah kimia Analyzer; 1 set Hematology Analizer; 1 set Hemositometer Set/Alat Hitung Manual; 1 buah Lemari Es/kulkas (penyimpanan reagen dan obat); 1 buah Mikroskop Binokuler; 1 buah Pembendung/Torniket; 1 buah Pipet Mikro 5-50, 100-200,500-1000 ul; 1 buah Rotator Plate; 1 buah Sentrifuse; 1 buah Sentrifuse Mikrohematokrit; 1 buahTabung Sentrifus Tanpa Skala; 1 buahTally counter; 1 buah Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) (LED Otomatis); 1 buah Urin analizer; 1 buah Pipet Berskala (Vol 1 cc); 1 buah Pipet Berskala (Vol 10 cc); 1 buah Wadah Aquades; 1 buah Tabung Reaksi; 1 buah Termometer 0 – 50° Celcius; 2 buah Kursi Kerja; 1 buah Lemari Peralatan; 1 buah Meja Tulis 1/2 biro; 1 buah kursi phlebotomy; tersedia APD berupa jas lab, masker, sarung tangan dan alas kaki sesuai kebutuhan petugas laboratorium
36
EADMINISTRASI100%
37
LAB1Ketersediaan, kelengkapan dan ketertiban pengisian administrasi laboratorium Nilai 99100%Nilai Ketersediaan, kelengkapan dan ketertiban administrasi Laboratorium9100,00%100%100%Persyaratan ketersediaan, kelengkapan dan ketertiban administrasi Laboratorium Puskesmas adalah setiap laboratorium harus mempunyai jumlah SOP pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan dan telah disyahkan oleh Kepala Puskesmas; didapatkan register lab dan terisi lengkap; didapatkan blanko hasil pemeriksaan lab dan terisi lengkap; didapatkan blanko rujukan internal dan ekstrenal dan terisi lengkap; tersedianya stok reagen yang mencukupi;ada blanko permintaan pemeriksaan dan diisi lengkap; ada blanko checklist persiapan pasien dan terisi lengkap; ada blanko checklist pengambilan dan penerimaan spesimen dan terisi lengkap; didapatkan blanko Informed Consent dan terisi lengkap

38
FMUTU PELAYANAN100%
39
LAB1Pelaksanaan KalibrasiNilai 22100%Nilai persyaratan alat laboratorium terkalibrasi 2100,00%100%100%telah dilaksanakan kalibrasi pada tahun tersebut untuk semua alat laboratorium di puskesmas dengan dibuktikan adanya perencanaan pelaksanaan kalibrasi dan sertifikat kalibrasi alat laboratorium
40
LAB2Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal ( PME)Nilai 22100%Nilai Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal ( PME)2100,00%100%100%Telah dilaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal pada tahun tersebut oleh puskesmas dengan dibuktikan adanya laporan pelaksanaan berupa sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
41
LAB3Terdapat program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi setiap SDM laboratorium untuk meningkatkan ketrampilan, pengetahuan dan kompetensi.Nilai 22100%Nilai kompetensi petugas laboratorium2100,00%100%100%Terdapat program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi setiap SDM laboratorium untuk meningkatkan ketrampilan, pengetahuan dan kompetensi pada bulan tersebut.
42
BULANAN
100%
43
AAdministrasi Pelayanan100%
44
LAB1Pelaksanaan Simpus LaboratoriumNilai22100%Nilai Pelaksanaan Simpus Laboratorium
2100,00%100%100%Kepatuhan pengisian simpus laboratorium secara lengkap
45
LAB2Tersedia & terisi stok reagenNilai22100%Nilai ketersediaan dan kelengkapan isian stok reagen2100,00%100%100%tersedianya stok reagen
46
BPeningkatan Mutu Pelayanan100%
47
LAB1Kepatuhan petugas analis terhadap SOPNilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kepatuhan petugas analis terhadap SOP2100,00%100%100%tenaga analis melaksanakan pemeriksaan di lab pusk sesuai dengan SOP
48
LAB2Kesiapan tenaga analis sesuai jam pelayanan puskesmasNilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kesiapan tenaga analis sesuai jam pelayanan puskesmas2100,00%100%100%kesiapan tenaga analis sesuai jam pelayanan puskesmas
49
LAB3Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal ( PMI )Nilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal ( PMI )2100,00%100%100%Telah dilaksanakan Pemantapan Mutu Internal setiap hari oleh puskesmas dengan dibuktikan adanya laporan pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
50
LAB4Kepatuhan Kebersihan TanganNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kepatuhan Kebersihan Tangan1100,00%100%100%Persentase jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dibanding jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi lebih atau sama dengan 85%
51
LAB5Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)Nilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)1100,00%100%100%Persentase Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dibanding jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi adalah 100 %
52
LAB6Kepatuhan Identifikasi PasienNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kepatuhan Identifikasi Pasien1100,00%100%100%Persentase jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dibanding jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi sama dengan 100 %
53
LAB7Kepatuhan Pelaporan Hasil KritisNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kepatuhan Pelaporan Hasil Kritis1100,00%100%100%Persentase jumah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit dibanding jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi sama dengan 100%
54
LAB8Kejadian Sampel/Spesimen HilangNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Kejadian Sampel/Spesimen Hilang1100,00%100%100%Persentase jumlah sampel/spesimen yang hilang dibanding jumlah seluruh sampel yang diperiksa sama dengan 0%
55
LAB9Pengulangan Hasil PemeriksaanNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Pengulangan Hasil Pemeriksaan1100,00%100%100%Persentase jumlah pemeriksaan ulang dibanding jumlah seluruh pemeriksaan sama dengan 0%
56
LAB11Laboratorium menetapkan waktu tunggu pemeriksaan laboratoriumNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian waktu tunggu pemeriksaan laboratorium1100,00%100%100%Rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang telah tervalidasi < 2 jam
57
LAB12Pemantauan suhu harian kulkas reagen dan ruangan;Nilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Pemantauan suhu harian kulkas reagen dan ruangan2100,00%100%100%ada pencatatan suhu harian kulkas reagen dan ruangan setiap hari ( pagi dan sore)
58
LAB13Pemeliharaan alatNilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Pemeliharaan alat2100,00%100%100%ada buku catatan maintenance/pemeliharaan setiap alat di laboratorium
59
LAB14Setiap reagen diberi label yang berisi informasi lengkap dan akurat.Nilai 22100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian kelengkapan dan keakuratan informasi labelling reagen2100,00%100%100%tidak ada reagen yang tidak berlabel dan setiap label berisi informasi yang lengkap dan akurat
60
LAB15Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratoriumNilai 11100%Nilai Mutu pelayanan laboratorium melalui penilaian Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium1100,00%100%100%banyaknya jumlah kecelakaan kerja di laboratorium selama 1 bulan < 1
61
CKEGIATAN DI LUAR GEDUNG100%
62
LAB1Kegiatan Laboratorium di Luar GedungNilai22100%Nilai pelaksanaan Kegiatan Laboratorium di Luar Gedung2100,00%100%100%Jumlah kegiatan pelayanan laboratorium yang dilakukan di luar gedung sesuai dengan target rencana pada bulan tersebut
64
DPendapatan100%
65
LAB2Pendapatan Laboratorium bulananNilai 11100%Nilai kedisiplinan pelaporan pendapatan laboratorium 1100,00%100%100%Laboratorium puskesmas disiplin melaporkan pendapatan laboratorium pada bulan tersebut
66
67
Keterangan:
68
1Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
69
2Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
70
3Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas
71
4Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
72
5Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
73
6Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
74
7Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
75
8Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101