ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
1
Contoh Pengisian (isian di kolom disesuikan kondisi sebenarnya)Data UmumJumlah Sumber Daya ManusiaKondisi BalaiSTANDARD RUANGANIDENTITAS BALAIPERLENGKAPAN BALAIKelengkapan Lainnya
2
Nama Pengisi FormulirNIPPROVINSIKABUPATEN/KOTAKECAMATANKELURAHANBalai Penyuluhan IDNama Balai PenyuluhanAlamat JalanStatus Kepemilikan (Hibah/Sendiri/Alih Fungsi/Lainnya)Tahun Didirikan/dibangunStrukturalPenyuluh KB dan PLKB (PNS)Penyuluh KB dan PLKB (PPPK)NON ASNKondisi Balai Penyuluhan (Baik/Rusak Ringan/Rusak Sedang/Rusak Berat)Kondisi Jaringan Internet (Baik/Buruk)Status PenitikanSudah pernah mengajukan rehab? (Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa?Sudah pernah mengajukan kelengkapan balai? ((Sudah, sudah ACC/Sudah, belum ACC/Belum)Jika sudah (baik sudah ACC maupun belum ACC) tahun berapa? 2Ruang Pertemuan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa?Ruang Kerja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 2TOILET (Ada/Tidak)Ruang Perpustakaan (Ada/Tidak)Ruang saji dan wastafel (Ada/Tidak)Tempat untuk mencuci tangan (Ada/Tidak)Slogan pada Atap Bagian Depan dan Belakang (Ada/Tidak)Tersedia fasilitas jalan masuk bagi pengguna kursi roda (Ada/Tidak)Pagar Balai Penyuluhan (Ada/Tidak)Kursi dan meja (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa kursi?Jika Ada, berapa meja? (meja rapat tidak dihitung)Lemari (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? Exhaust fan (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa exhaust fan?Kipas angin dan/atau AC (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Kipas Angin dan/atau AC?Rak (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa rak?White board (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa White board?Meja Rapat (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa Meja Rapat?Tempat Sampah (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 7Generator set (genset) 5-10kVa (Ada/Tidak)Pengadaan dan pemasangan mesin pompa air listrik berikut instalasi pipa air dengan spesifikasi yaitu daya 100-300 watt, voltage 220-240 volt (Ada/Tidak)Proyektor dan Layar Proyektor atau LCD dan layar LCD (Ada/Tidak)Dispenser (Ada/Tidak)Tempat penampungan air (water tank) (Ada/Tidak)Personal computer (PC) (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 8Printer all in one (Ada/Tidak)Jika Ada, berapa? 9Panel surya (solar cell) (Ada/Tidak)Kelengkapan Wi-Fi (Ada/Tidak)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB: Laptop (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Laptop (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (sepeda motor) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? Sumber Kepemilikan Motor (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)Kelengkapan Sarana Lainnya yang diberikan ke Penyuluh KB dan PLKB (tablet/hp) (Ya/Tidak)Jika Ada, tahun berapa? 3Sumber Kepemilikan tablet/hp (DAK FISIK/APBD/PRIBADI/LAINNYA/TIDAK ADA)
3
Bayuna damayanti 198904092023212038KALIMANTAN SELATANHulu Sungai UtaraAmuntai SelatanTelaga silaba63080402Balai penyuluhan kb kec amuntai selatanJl gaya baru desa telaga silabaHibah20130240BaikBaikH6P7+4C4, Jl. Gaya Baru, Telaga Silaba, Kec. Amuntai Sel., Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalimantan Selatan 71418Sudah, sudah ACC2024Sudah, sudah ACC2022Tidak0Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakAdaAda95Ada2Ada4Ada2Ada1Ada1Ada2Ada4AdaTidakAdaAdaTidakTidak4Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2023DAK FISIKTidak0TIDAK ADA
4
1SUTARI198609012024212003KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKotawaringin Lamakotawaringi hilir62010301Bakai Penyuluhan KB Kec. Kotawaringin LamaJl. Ampi RT 05 Kec. Kotawaringin Lama 74161Lainnya20170310BaikBaik
GC8Q+7M Kota Waringin Hilir, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
Sudah2024sudah ACC2024Tidak1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda47Tidak0Tidak0Ada2Ada3Tidak0Tidak0Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADATidakTIDAK ADATidak0
5
2SURAYYA HASYIM, S.H198209132010012015KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATARUT SELATANMADUREJO62010201BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN ARUT SELATAN JL. ISKANDAR NO. 89 KM. 3.7 PANGKALAN BUN KODE POS 74112Lainnya20170300BaikKurang Baik7JVX+F7J, Unnamed Road, Madurejo, Kec. Arut Sel., Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181Sudah2024Sudah2024Ada11AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakTidakAda36Ada4Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADATidak0TIDAK ADA
6
3NUR HASAN, S.IP198206082010011016KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATPangkalan LadaPandu sanjayaBalai Penyuluh KB Kec. Pamgkalan Lada
7
4ASMIRIL KARYA PUTRA198205042010011015KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARAT
8
5DHAKIUL FUAD, SH198110292010011012KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATARUT SELATANMADUREJO62010201BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN ARUT SELATAN JL. ISKANDAR NO. 89 KM. 3.7 PANGKALAN BUN KODE POS 74112Lainnya20170300BaikKurang Baik7JVX+F7J, Unnamed Road, Madurejo, Kec. Arut Sel., Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181Sudah2024Sudah2024Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakTidakAda36Ada4Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADA2014DAK FISIKYa2017DAK FISIK
9
6FATTAHURRAHMAN, SH197911132010011005KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKotawaringin Lamakotawaringi hilir62010301Bakai Penyuluhan KB Kec. Kotawaringin LamaJl. Ampi RT 05 Kec. Kotawaringin Lama 74161Lainnya20170310BaikBaik
GC8Q+7M Kota Waringin Hilir, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
Sudah2024sudah ACC2024Tidak1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda47Tidak0Tidak0Ada2Ada3Tidak0Tidak0Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYaDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
10
7RISNA YETI TUSTIRA, S.Sos197908122010012013KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKUMAICANDI62010101Balai Penyuluhan KB Kec. KumaiJl. Pemuda No. 113, Kecamatan Kumai, Kode Pos 74181Lainnya20170400Rusak RinganKurang Baik
7P6F+X7J, Jl. Pemuda, Candi, Kec. Kumai, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181
belum ACC2025Sudah2025Ada1Ada2AdaTidakTidakAdaTidakTidakTidakAda66Ada1TidakAdakipas 2 dan AC 3Ada1Ada3Ada2Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada3TidakAdaTidakTIDAKTIDAK ADAYa2016DAK FISIKTidak
11
8LALU YUDI YUDISTIRA197804042010011016KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKUMAICANDI62010101Balai Penyuluhan KB Kec. KumaiJl. Pemuda No. 113, Kecamatan Kumai, Kode Pos 74181Lainnya44BaikBaik
7P6F+X7J, Jl. Pemuda, Candi, Kec. Kumai, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181
belum ACC2025Sudah2025Ada1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda66Ada1AdaKipas 2 dn AC 3Tidak0Tidak0Tidak0Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada3TidakAdaTidakYa
12
9ACEK KUSNINDAR, S.H.197705162010011011KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKUMAICANDI62010101Balai Penyuluhan KB Kec. KumaiJl. Pemuda No. 113, Kecamatan Kumai, Kode Pos 74181Lainnya20170400Rusak RinganKurang Baik
7P6F+X7J, Jl. Pemuda, Candi, Kec. Kumai, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181
belum ACC2025Sudah2025Ada1Ada2AdaTidakTidakAdaTidakTidakTidakAda6Ada1TidakAdakipas 2 dan AC 3Ada1Ada3Ada2Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada3TidakAdaTidakTIDAKTIDAK ADAYa2016DAK FISIKTidakTIDAK ADA
13
10YAYAN SUPRIADI197102091996031003KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKotawaringin Lamakotawaringi hilir62010301Bakai Penyuluhan KB Kec. Kotawaringin LamaJl. Ampi RT 05 Kec. Kotawaringin Lama 74161Lainnya20170310BaikBaik
GC8Q+7M Kota Waringin Hilir, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
sudah ACC2024sudah ACC2024Tidak1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda47Tidak0Tidak0Ada2Ada3Tidak0Tidak0Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYaDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
14
11MULYONO, S.Ikom197009051996031008KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATKotawaringin Lamakotawaringi hilir62010301Bakai Penyuluhan KB Kec. Kotawaringin LamaJl. Ampi RT 05 Kec. Kotawaringin Lama 74161Lainnya20170310BaikBaik
GC8Q+7M Kota Waringin Hilir, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
sudah ACC2024sudah ACC2024Tidak1Ada1AdaTidakTidakTidakTidakTidakAdaAda47Tidak0Tidak0Ada2Ada3Tidak0Tidak0Ada3TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYaDAK FISIKTidak0TIDAK ADA
15
12Dra. JUM SANGKALA197005151994032015KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATARUT SELATANMADUREJO62010201BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN ARUT SELATANJL. ISKANDAR NO. 89 KM. 3.7 PANGKALAN BUN KODE POS 74112Lainnya20170300BaikKurang Baik7JVX+F7J, Unnamed Road, Madurejo, Kec. Arut Sel., Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74181Sudah2024Sudah2024Ada1Ada1AdaTidakAdaAdaAda depan sajaTidakTidakAda36Ada4Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2014DAK FISIKYa2017DAK FISIK
16
13IRENE RONA TAWAY197001141991032006KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATARUT UTARAPANGKUTBALAI PENYULUH KB KEC.ARUT UTARALainnya20170100Rusak RinganKurang BaikSudah2024Sudah2024Ada1Ada2AdaTidakTidakTidakTidakTidakTidakAda35Tidak0Tidak0Adaac1Ada2Tidak0Tidak0Tidak0TidakAdaAdaTidakAdaAda3Ada3TidakAdaTidak0TIDAK ADAYa2021DAK FISIKYa2017DAK FISIK
17
14MELIANE, SE196808151994032010KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARAT
18
15FITRI ANGRIANI SUARDIE, Amd.Keb199004272025062007KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATPANGKALAN LADAPANDU SANJAYABALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN PANGKALAN LADA200BaikSudah2024Ada1Ada1AdaTidakTidakAdaAda depan sajaTidakTidakAda36Ada4Ada2Ada3Ada1Ada1Ada1Ada1TidakAdaAdaAdaAdaAda3Ada2TidakAdaTidak0TIDAK ADATIDAK ADA
19
16IHYAUL ULUMUDDIN, SH198001252010011009KALIMANTAN TENGAHKOTAWARINGIN BARATPANGKALAN BANTENGKARANG MULYA62010601BALAI PENYLUHAN KB KEC. PANGKALAN BANTENGJl. A YANI KM 68 KARANG MULYA KEC. PANGKALAN BANTENG KAB, KOTAWRINGIN BARAT 74183LAINYA20170100BAIKBAIK
GWQF+MJG, Jl. Jenderal Sudirman, Karangmulya, Kec. Pangkalan Banteng, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74183
BELUM0SUDAH2022ADA1ADA1ADATIDAKTIDAKTIDAKADA DEPAN SAJATIDAKTIDAKADA43ADA2TIDAK0ADA1 AC, 2 KIPAS ANGINADA1TIDAK0ADA3ADA2TIDAKADAADATIDAKADAADA3ADA1TIDAKADAADA2017DAKYA2014DAK FISIKYA2019DAK FISIK
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100