ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Tipo de beneficio que solicita
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Subsidio económicoBeca alimentariaPadrinazgoMonitoriaFecha de Solicitud
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DíaMesAño
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DATOS DEL ESTUDIANTE
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Código del estudiante:Tipo de documentoN° documento identidad
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COD1C.CT.IC.EXT
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COD2
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Apellido(s)Nombre(s)
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Género:MasculinoFemeninoOtroEdad:Fecha de nacimiento
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Día:Mes:Año:
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Lugar de nacimientoDepartamento:País:
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INFORMACIÓN PERSONAL
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Estado civil
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Grupos de Inclusión
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Autoreconomiento étnico
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Sistema de saludINFORMACIÓN DE PROCEDENCIA
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Lugar y dirección de procedencia
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Estrato
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Teléfono de procedencia:
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INFORMACIÓN DE CONTACTO
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Email:Celular:Otro teléfono:
37
Dirección de residencia actualBarrioEstratoTeléfono residencia
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INFORMACIÓN ACADÉMICA
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Facultad:Código del programa:
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Nombre del Programa Académico:
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Sede:Valor matrícula
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Promedio acumulado:$
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Nombre del colegio donde terminó el bachillerato:
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Carácter del colegio:Valor matrícula colegioValor Pensión del Colegio
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$$
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INFORMACIÓN ECONÓMICA
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Si usted respondió independiente económico o mixto, indique como obtiene ingresos
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NÚCLEO FAMILIAR Y VIVIENDA
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COMPOSICIÓN FAMILIAR Y SITUACIÓN ECONÓMICA
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ParentescoNombreEdadTeléfonoOcupaciónIngresos Mensuales
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Padre
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Madre
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Cónyuge
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Hermanos
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73
Otros
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*NOTA: El siguiente cuadro hace parte de la caracterización económica del estudiante, por lo tanto depende de las respuestas previas. Si usted depende económicamente de alguien, los ingresos y egresos aquí relacionados deben de corresponder a los de dicha persona. Si usted clasificó su situación económica como Mixta, usted debe relacionar en este los ingresos obtenidos de su trabajo y el apoyo familiar; si por el contrario usted es independiente relacione únicamente sus ingresos y gastos.
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IngresosEgresos
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ConceptoValor ConceptoValor
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1.1. Vivienda
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2. Servicios Públicos
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2.3. Alimentación
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4. Educación
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3.5. Transporte
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6. Deudas
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4.7. Otros
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Total $Total $
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DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD
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•Copia del tabulado de matrícula académica
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•Copia del recibo de pago de matricula financiera del semestre actual
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•Copia del recibo de pago de servicios públicos de la dirección de residencia
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•Copia de certificado de ingresos y retenciones personales o de los padres
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•Carta de solicitud del apoyo económico requerido
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•Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía del solicitante y de los padres
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•Soporte de deudas (Bancos, Cooperativas)
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•En caso de enfermedad crónica o catastrófica, anexar resumen de Historia Clínica
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100
Autorización para tratamiento de datos personales :