ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAHAIAJAKALAM
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SALUD Y SEGURIDAD LABORALES (INPSASEL)
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No. REGISTRO
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DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
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I.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
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1.- CÉDULA DE IDENTIDAD
2.- PRIMER NOMBRE3. - SEGUNDO NOMBRE4.- PRIMER APELLIDO5. SEGUNDO APELLIDO
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6. NACIONALIDAD7. FECHA DE NACIMIENTO8. EDAD9. SEXO10. MANO DOM.11.- EDO CIVIL
12. Nº HIJ
13.- NIVEL EDUC14. GRDO AP.
13
VenExtDÍAMESAÑO MFDER.IZQ.13°
14
MasculinoDerecha
15
15.- ESTADO16.- MUNICIPIO17.- PARROQUIA18.- CIUDAD O CENTRO POBL.19. CORREO ELECTRÓNICO
16
AraguaZAMORALA VILLA
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20.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:21.- TELÉF. VIVIENDA22.- TELÉF. CELULAR
23. CÓD. POSTAL
18
19
II DATOS OCUPACIONALES
20
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA25. ANTIG. PTO26. ASEGURADO IVSS:27. SUELD O SALAR
28.- JORNADA:
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DíAMESAÑOAÑOSMESESDIAMESAÑOPERÍODO:DiarioHORARIO DE TRABAJO:
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29.- OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO30. COD. OCUP.31. SITUACIÓN DE EMPLEO
32.- CODIGO
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Avicultores y trabajadores calificados de la avicultura 6122Trabajadores por contrato a tiempo indeterminado103
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III.- INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO
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33.- NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL RIF34.- RAZÓN SOCIAL
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J
28
29
35. SECTOR36. CATEGORÍA DE EMPLEADOR:37. TIPO38.- NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO, ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
30
3. Sucursal
31
32
39. FRANQUICIA40.- NOMBRE COMERCIAL SI ES UNA FRANQUICIA O UN PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA.
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41.- NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL42.- NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS.43. RIESGO IVSS:44. N° DE TRABAJADORES
35
1
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45.- ESTADO46.- MUNICIPIO47.-PARROQUIA48.- CIUDAD O CENTRO POBLADO
37
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 49.- DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, COOPERATIVA O CENTRO DE TRABAJO:
39
40
50.- TELÉFONO 151.- TELÉFONO 252.- TELÉFONO FAX 53. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO54. COD. POSTAL
41
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55.- PRODUCTOS QUE ELABORA O SERVICIOS QUE PRESTA56.- CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON.57.- COD. ACT. EC.
43
LA CASILLA 54 ESTÁ EN BLANCO, DEBE INGRESAR CÓDIGO VALÍDO TOMADO DE LA FICHA CIIU DEL INPSASEL
44
IV.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
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58. FECHA DEL ACCIDENTE59.- HORA
(MILITAR)		60. - HORAS TRAB. EL DÍA DEL ACCID.61. DÍA DE LA SEMANA62. PUESTO DE TRABAJO
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DIAMESAÑOHORAMINUTOSHORASMINUTOS
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SI EL ACCIDENTE OCURRIÓ FUERA DE LA EMPRESA PRECISAR LOS DATOS GEOGRÁFICOS SIGUIENTES:
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63.- ESTADO64.- MUNICIPIO65.-PARROQUIA66.- CIUDAD O CENTRO POBLADO
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67.- LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
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68. DESCRIPCCIÓN DEL ACCIDENTE
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refiere el trabajador que se encontraba realizando desmalezamiento en areas comunes de la granja utilizando como herramienta( machete), cuando de manera imprevista y sin percatarse se le deslizo el machete ocasionadole herida abierta en la pierna izquierda, de inmediato fue trasladado a la clinica tucutunemo para valoracion medica inmediata, donde el galeno de guardia aplico sutura y reposo por 03 dias.
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LLENAR LOS CODIGOS DE ACUERDO CON LOS CÓDIGOS DE REGISTRO ESTABLECIDOS POR EL INPSASEL
64
69.- CÓD. TIPO DE LUGAR70.- TIPO DE LUGAR
65
LA CASILLA 69 ESTÁ EN BLANCO, DEBE INGRESAR CÓDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE LUGAR
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71.- CÓD. ACT. FÍS. ESP.72.- ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
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41Coger con la mano, agarrar, asir, sujetar en la mano, poner - en un plano horizontal
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73.- CÓD. TIPO DE TRABAJO
74.- TIPO DE TRABAJO
71
33Labores de tipo agrícola - sobre/con animales vivos
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75.- CÓD. AGENTE MATERIAL76.- AGENTE MATERIAL
74
01.02.02.00Terrenos agrícolas (campos, praderas...)
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77.- CÓD. TIPO DE ACCIDENTE78.- TIPO DE ACCIDENTE
77
LA CASILLA 77 ESTÁ EN BLANCO, DEBE INGRESAR CÓDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE ACCIDENTE
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79.- CÓD PARTE DEL CPO LES.80.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA
80
1613Pierna
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81.- CÓD. LESIONES82.- LESIONES
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LA CASILLA 81 ESTÁ EN BLANCO, DEBE INGRESAR CÓDIGO TOMADO DE LA FICHA LESIONES
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83.GRAVEDAD DEL ACCIDENTE84. TOTAL DE DIAS DE SALUD PERDIDOS
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 LEVE
MODERADOGRAVEMUY GRAVEMORTAL3
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85.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE
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CEDULA DE IDENTIDADNOMBRE Y APELLIDOS
89
90
91
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:TELÉFONO:
92
93
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CEDULA DE IDENTIDADNOMBRE Y APELLIDOS
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96
97
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:TELÉFONO
98
99
100
86. NÚMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEG. EN TRABAJO87.NÚMERO DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN