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審査申込書（級位・五段以下用）
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公益財団法人全日本弓道連盟　会長　殿
申込日年月日
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ふりがな男生年月日年月日生
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氏 名
（自署）		(姓)(名)
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㊞女
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審査当日：満　　　　才
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住所〒－
自宅電話／携帯電話
（）－
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都道
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府県
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受審する　　　審査種別無指定現在の
級　位		級年月日認許
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級　あ　段の部於：（　　　　　　　　　　　 　）審査会
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現在の
段　位		段年月日認許
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於：（　　　　　　　　　　　 　）審査会
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区分
(何れかに○印)		Ａ　一般Ｂ　大学生・生徒(小･中･高)　学校名：　　　　　　　　　　　　　（ 　　　年）
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弓歴　　　　年　　　月都道で弓道を始める
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府県
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昇級・昇段歴（年月を記入）入賞歴（全国規模の大会が対象）地連・支部・団体・学校等の役員歴
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年月内容年月内容
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五級年 　月初段年 　月
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四級年 　月弐段年 　月
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三級年 　月参段年 　月
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二級年 　月四段年 　月
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一級年 　月
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指導者等の資格(他競技の資格含)
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保護者承認㊞緊急連絡先( )
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高校生以下は必須
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支部長承認㊞
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学校責任者承認
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上記の者の受審を認めます。
地連名
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会長名㊞
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注・受審者は太線枠内の事項について記載のこと。　
・年月日は和暦で記載のこと。
・申込書及び学科レポートに虚偽の記載がある場合には、
　無効とする。
・氏名欄は、自署で記載すること。		審査種別
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審査名称
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審査施行日年　　　　月　　　　日
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会 場 名
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受付１受付２受付３(全弓連)受審者連絡欄（立射など）※朱書きのこと
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氏名(自署)
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会員ＩＤ
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2022.3
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立番
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