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福岡県相談支援従事者等専門コース別研修
※コピー送付【様式2】
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（障がい児支援コース・意思決定支援コース）
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実 務 経 験 証 明 書
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施設・事業所所在地
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施設・事業所名
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代表者氏名公印
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電話番号
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　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します
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記入日：西暦　　　　　年　　　月　　　日
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ふりがな
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氏　　名 生年月日　　　　年　　　月　　　日
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事業所所在地〒
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施設・事業所名
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事業所番号( )→障害福祉事業以外は記入不要（学校、病院、保育園等）
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施設・事業所の種別障がい児相談支援事業、身体障がい者相談支援事業、知的障がい者相談支援事業、精神障がい者地域生活支援センター、障がい児相談支援事業、身体障がい者相談支援事業、知的障がい者相談支援事業、障害児通所支援事業、児童自立生活援助事業、放課後児童健全育成事業
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）		参考資料1,2,3から転記してください
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業　務　期　間
※2024年9月末見込みで記載可		西暦　　　年 　月　　日～西暦　　　年　 月　　日(　　年　　月間)
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備考：
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うち業務に従事した日数日 ※2024年9月末見込みで記載可（休日、休暇は差し引く）
※日数は必須。無い場合は不備として取り扱う
※1年間の従事日数は180日以上を原則とする
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業　務　内　容
※管理者
のみ不可		職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※管理者のみは不可
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支援の
種類		①相談支援業務　　・　　②直接支援業務※該当する方を○で囲む
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具体的な
職務内容
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（注）１.業務期間欄は、証明を受ける者が障がい者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）
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２.実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上であること（原則）
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３.業務内容欄の職名欄は、相談支援員、児童発達支援管理責任者、保育士、支援員等の職名を記入し、具体的な職務内容欄は具体的に記入すること
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４.証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください　なお修正液による訂正は認められません
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５.一か所でも空欄がある場合、書類不備として取り扱います。すべてご記入ください
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