1 | YAYASAN WAKAF KHALIFAH SMP KHALIFAH BOARDING SCHOOL Akta Notaris : Marah Hasyir, SH. No : 87/YAS/2009/PN CBD Kp Cisande Hilir, Ds. Cijengkol , Kec. Caringin-Sukabumi-Jawa Barat-Indonesia Telp : 0266 532949 HP : 08157020428, www.khalifahboardingschool.sch.id | ||
|---|---|---|---|
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 2015/2016 | ||
7 | Mohon Diisi Lengkap Dengan Huruf Kapital | ||
8 | A | Identitas Calon Siswa | |
9 | 1 | Nama Lengkap | |
10 | 2 | Jenis Kelamin | |
11 | 3 | TTL | |
12 | 4 | Alamat Rumah | |
13 | a | Jalan | |
14 | b | Desa/Kelurahan | |
15 | c | Kab/Kota | |
16 | d | Propinsi | |
17 | 5 | Agama | |
18 | 6 | Kewarganegaraan | |
19 | 7 | Anak Ke/Dari | |
20 | 8 | Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu | |
21 | 9 | Bahasa Sehari-Hari | |
22 | 10 | Golongan Darah | |
23 | 11 | Penyakit Yg Pernah Di Derita | |
24 | 12 | SD Asal | |
25 | 13 | Prestasi yang Pernah Diraih | |
26 | |||
27 | B | Identitas Orang Tua/Wali | |
28 | 1 | Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali | |
29 | a | Nama | |
30 | b | TTL | |
31 | c | Agama | |
32 | d | Alamat | |
33 | e | Nomor Telpon/HP | |
34 | f | Kewarganegaraan | |
35 | g | Pendidikan Terakhir | |
36 | h | Pekerjaan | |
37 | i | Alamat Tempat Kerja | |
38 | j | No Telpon | |
39 | |||
40 | 2 | Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali | |
41 | a | Nama | |
42 | b | TTL | |
43 | c | Agama | |
44 | d | Alamat | |
45 | e | Nomor Telpon/HP | |
46 | f | Kewarganegaraan | |
47 | g | Pendidikan Terakhir | |
48 | h | Pekerjaan | |
49 | i | Alamat Tempat Kerja | |
50 | j | No Telpon | |
51 | |||
52 | Sukabumi, ………/…………………./…………. | ||
53 | Orang Tua/Wali Siswa | ||
54 | |||
55 | |||
56 | _________________________________ | ||
57 | Catatan : | ||
58 | 1. Melampirkan FC Akte Kelahiran 2 Lembar ( Ketika Mendaftar ) | ||
59 | 2. Menyertakan FC Raport, Ijasah dan Surat Keterangan Lulus UN ( Ketika Mendaftar ) | ||
60 | 3. Formulir Ini dikirim ke alamat e-mail : khalifahboardingschool01.sch.id | ||
61 | 4. Biaya Pendaftaran Bisa Ditransfer ke Nomor Rekening yg Tersedia | ||
62 | 5. Untuk mengkonfirmasi silahkan hubungi CP yang tersedia | ||
63 | |||
64 | Contak Person Konfirmasi Pedaftaran : | ||
65 | 1. Roni Rahman, S.Pd (0858 6492 1664) | ||
66 | 2. Mariyanto, S.Pd.I ( 0856 5958 0150 ) | ||
67 | 3. Reza Wibisono, S.S (0813 2247 8327) | ||
68 | 4. Siti Nuraidah ( 0857 2087 6181 ) | ||
1 |
|---|
1 |
|---|