ABCDLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
1
SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİDOKÜMAN NOİO.YD.03
2
YAYIN TARİHİ02.02.2021
3
REVİZYON NO
4
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ DEĞERLENDİRME ,KÖK NEDEN ANALİZ ve İYİLEŞTİRME FAALİYETLERİ RAPOR FORMUREVİZYON TARİHİ
5
SAYFA NO1/1
6
7
Ait Olduğu Dönem :2025
8
S.NoModülAit Olduğu DönemBildirim TarihiROP PUANIhttps://hgbs.saglik.gov.tr/ veya https://cgbs.saglik.gov.tr/İyileştimeDÖF Açıldımı ?DÖF Açılmış ise bu alan Doldurulacaktır.Yapılan İyileştirme / Sonucu
9
Bildirim TarihiBildirim KoduBildirim NumarasıFaaliyetleri (Bölüm , Meslek veya Süreç Bazında Alınacak Önlemler/plan) Faaliyetinde Bulunucak Komite / Birim / Kişi Başlama Tarihi Bitiş Tarihi DÖF NoDÖF SorumlusuBaşlangıç TarihiHedef TarihiSonuçlandırma Tarihi
10
1Çalışan GüvenliğiMayıs22.05.20231---------------------------------Sistem hakkında eğitimi yeni almış personel deneme amaçlı yaptığını beyan etmiştir.-------------HayırSistem hakkında eğitimi yeni almış personel deneme amaçlı yaptığını beyan etmiştir.
11
2Çalışan GüvenliğiTemmuz25.07.202325---------------------------------Stajyerin ve temasta bulunduğu hastanın tahlilleri yapılarak ,sağlık kontrol takibi için EKK Hemşiresi Orhan ÖZER görevlendirilmiştir.EKK Hemşireliği Orhan ÖZER25.07.202325.08.2023HayırStajyerin ve temasta bulunduğu hastaların tahlil ve takipleri yapıldı. Zarar verici duruma rastlanılmadı
12
3Çalışan GüvenliğiAğustos03.08.20232507.08.2023H5ka07.Plk.PSp05.Gz2.Es1.Z3.IBm05.HB024Bildirim kodunuz: 18288Olayın Kök Neden Analizleri yapılmış Sağlık Personelin bir anlık dikkatsizliği sonucu iğne ucunu parmağına batrımasından kaynaklı olay Bakanlık Olay bildirim sistemine ve İş Kazası bildirimi yapılmış.Personelin sağlık kontrol takibi için EKK Hemşiresi Orhan ÖZER görevlendirilmiş . Birime yüzyüze eğitim için de Eğitim Hemşiresi bilgilendirilmiştir.EKK Hemşireliği Orhan ÖZER Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN07.08.202307.09.2023Hayır
13
4Çalışan GüvenliğiAğustos07.08.20232507.08.2023H5ka10.Asg.PYp12.Gz2.Es1.Z3.IBm05.HB024Bildirim kodunuz: 18289Olayın Kök Neden Analizleri yapılmış temizlik personelinin ilaç hazırlama alanında yaptığı temizlik esnasında iğne ucunu görmemesindenkaynaklı olay Bakanlık Olay bildirim sistemine ve İş Kazası bildirimi yapılmış.Personelin sağlık kontrol takibi için EKK Hemşiresi Orhan ÖZER görevlendirilmiştir.EKK Hemşireliği Orhan ÖZER07.08.202307.09.2023Hayır
15
6Çalışan GüvenliğiAğustos21.08.20232521.07.2023H5ka10.ASG.PSp20.Gz2.ES1.ZA6.IBM04.PH035Bildirim kodunuz:17960Olayın Kök Neden Analizleri yapılmış acil serviste resüstasyon odasına aldıkları hastanın biranda Miyokardiyal infarkt olması sebebiyle acil müdahale yapmaları sebebiyle kişisel koruyucu ekipman kullanmaya zaman bulamadıkları hastanın dönmesiyile birlikte damaryolu açılma işlemi yaptıkları hastanın KKKA olduğun tespiti neticesinde hastanemizde enfeksiyon hastalıkları birimi olmadığından kontrol amaçlı olarak 1 hafta boyunca C.Ü.E.A.H tedavi görmeleri sağlanmış .Personelin sağlık kontrol takibi için EKK Hemşiresi Orhan ÖZER görevlendirilmiştir.Personellerin KKE önemi konusunda eğitim planlaması için eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.EKK Hemşireliği Orhan ÖZER Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN21.07.202321.08.2023HayırOlayın Kök Neden Analizleri yapılmış acil serviste resüstasyon odasına aldıkları hastanın biranda Miyokardiyal infarkt olması sebebiyle acil müdahale yapmaları sebebiyle kişisel koruyucu ekipman kullanmaya zaman bulamadıkları hastanın dönmesiyile birlikte damaryolu açılma işlemi yaptıkları hastanın KKKA olduğun tespiti neticesinde hastanemizde enfeksiyon hastalıkları birimi olmadığından kontrol amaçlı olarak 1 hafta boyunca C.Ü.E.A.H tedavi görmeleri sağlanmış yapılan takiplerinin ardından olay personellerimizin zarar görmeden görevlerine başlamışlardır. Bakanlık Olay bildirim sistemine ve İş Kazası bildirimi yapılmış.Personelin sağlık kontrol takibi için EKK Hemşiresi Orhan ÖZER görevlendirilmiştir.Personellerin KKE önemi konusunda eğitim planlaması için eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
16
7Çalışan GüvenliğiAğustos24.08.20233011.07.2023H5ka10.Plk.PSp17.Gz1.Es8.Z7.IOm00.HO019Bildirim kodunuz: 18259Randevu saatini beklemek istemeyen hasta yakını tarafından taşkınlık yapılmış akıbetinde Doktora hakaretler etmesi sonucunda beyaz kod verilmiş konu adli makamlara tecelli etmiştir.Personel Psikiyatrik desteğe ihtiyacı sorulmuş psikolog a yönlendirilmiştir.Psikolog Rumeysa ÇEVİK11.07.202317.07.2023HayırRandevu saatini beklemek istemeyen hasta yakını tarafından taşkınlık yapılmış akıbetinde Doktora hakaretler etmesi sonucunda beyaz kod verilmiş konu adli makamlara tecelli etmiştir.Personel Psikiyatrik desteğe ihtiyacı sorulmuş psikolog a yönlendirilmiştir.Kendisini iyi hissetmesiyle Doktor Poliklinik işlemlerine devam etmiştir
17
8Hasta GüvenliğiAralık25.12.20232401.03.2023HGKL.HM.Z1.HRHcBildirim kodunuz: 33832
22.02.2023 Tarihinde Dahiliye Servisi Adına Yatan Sürmeli Kaya İsimli Hasta 00.00 Da Oda Kontrolü Yapıldıktan Sonra 00.20 De Tekrar Odasına Girildiğinde Hasta Yatağının Kenarında Oturur Pozisyonda Bulunduğu görülmüş. hastanın Düşmüş olabileceği düşünüldüğünden Nöbetçi Uzman Hekime Bildirilmiş Genel Durumu Ve Vitalleri Hakkında Bilgi Verilmiş. Uzman Doktor Önerisi İle Tutanak Tutulup Hasta Ya Bilinç Takibi Ve Vital Takibi Yapılmış. Hasta Gün Boyunca Bütün Yatak Kenarlıkları Yukarıda Olacak Şekilde Takip Edilmiş sonuçta hasta zarar görmeden bertaraf edilmiştir. Gerekli İşlemler Personelce Yapıldığı Görülmüş Olup Konun Bir daha yaşanmaması için Eğitim Faalliyetlerine devamı için Eğitim hemşiresi Bilgilendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN01.03.202301.04.2023Hayır22.02.2023 Tarihinde Dahiliye Servisi Adına Yatan Sürmeli Kaya İsimli Hasta 00.00 Da Oda Kontrolü Yapıldıktan Sonra 00.20 De Tekrar Odasına Girildiğinde Hasta Yatağının Kenarında Oturur Pozisyonda Bulunduğu görülmüş. hastanın Düşmüş olabileceği düşünüldüğünden Nöbetçi Uzman Hekime Bildirilmiş Genel Durumu Ve Vitalleri Hakkında Bilgi Verilmiş. Uzman Doktor Önerisi İle Tutanak Tutulup Hasta Ya Bilinç Takibi Ve Vital Takibi Yapılmış. Hasta Gün Boyunca Bütün Yatak Kenarlıkları Yukarıda Olacak Şekilde Takip Edilmiş sonuçta hasta zarar görmeden bertaraf edilmiştir. Gerekli İşlemler Personelce Yapıldığı Görülmüş Olup Konun Bir daha yaşanmaması için Eğitim Faalliyetlerine devamı için Eğitim hemşiresi Bilgilendirilmiştir.
19
10Hasta GüvenliğiOcak03.01.20242524.03.2023HPL.HM.Z3.I0lBildirim kodunuz: 25394Bildirim Hakkında gerekli kök neden analizleri yapılmış olup Ağız Diş Polikliniğinde Miadı geçen ilaç değil Tıbbi Sarf Malzeme olduğu Ecz. Rabia GÜLER24.03.202324.04.2023HayırBildirim Hakkında gerekli kök neden analizleri yapılmış olup Ağız Diş Polikliniğinde Miadı geçen ilaç değil Tıbbi Sarf Malzeme olduğu
21
12Hasta GüvenliğiMart25.03.20242520.01.2023PR.AS.HM.Z4.L17Bildirim kodunuz: 0KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.Acil Servis Sorumlusu Tuğrul TEMEL20.01.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.
22
13Hasta GüvenliğiNisan22.04.20242520.01.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 0KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.Acil Servis Sorumlusu Tuğrul TEMEL20.01.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.
23
14Hasta GüvenliğiNisan25.04.20246020.01.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.Acil Servis Sorumlusu Tuğrul TEMEL20.01.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 3 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü . Konu hakkında Çalışan ve Hasta güvenliği için daha dikkatli olunması adına birim sorumlusu Hemşire Tuğrul TEMEL bilgilendirildi.
24
15Hasta GüvenliğiMayıs06.02.2023 11:05:026006.02.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN06.02.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
25
16Hasta GüvenliğiŞubat06.02.2023 11:05:025006.02.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN06.02.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
26
17Hasta GüvenliğiTemmuz27.05.20246006.02.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN06.02.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
27
18Hasta GüvenliğiTemmuz29.05.20246006.02.2023PR.AS.HM.Z2.L17Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN06.02.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
28
19Hasta GüvenliğiEkim11.06.20246006.02.2023PR.AS.HM.Z2.L16Bildirim kodunuz: 2903031KÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN06.02.202320.02.2023HayırKÖK neden analiz sonucunda acil serviste Numune alımından sonra gün içerisinde 1 hastanın numunesinde Hemolizli olarak laboratuvara teslimi yapılması sonucunda İstenmeyen olay Bildirimi yapılmış olduğu görüldü .Olay Bildirimi personelin mükerrer girdiği görülmüş olup Konunun daha öncede yaşanmış olması sebbeyile Acil Serviste Numune alım ve Numune Saklama ve Taşıma konuları hakkında eğitim planlaması için Eğitim Hemşiresi Dilek Ayfer ŞAHİN Görevlendirilmiştir.
29
20Hasta GüvenliğiOcak01.08.202460
30
21Hasta GüvenliğiOcak01.08.202460
31
22Hasta GüvenliğiOcak12.08.202460
32
23Hasta GüvenliğiOcak20.09.202460
33
24Hasta GüvenliğiOcak01.11.202496
34
25Hasta GüvenliğiOcak03.12.202496
35
26Hasta GüvenliğiOcak09.12.202496
36
27Hasta GüvenliğiEkim18.12.202421
37
28Ocak20.12.202421
38
29Ocak24.12.202421
39
30Ocak07.01.202521
40
31Ocak21.01.202521
41
32Ocak31.01.202521
42
33Şubat18.02.202521
43
34Nisan11.04.202521
44
35Nisan30.04.202521
45
36Mayıs05.05.202521
46
37Mayıs06.05.202521
47
38Mayıs08.05.20250
48
3909.05.202521
49
4027.05.202521
50
4127.05.202524
51
4228.05.20255
52
4311.06.20255
53
4411.06.20255
54
4519.06.20255
55
4603.07.20255
56
4711.07.20255
57
4816.07.20253
58
4929.07.20250
59
5028.08.20250
60
5112.09.20250
61
5212.09.20250
62
5323.09.20250
63
5425.09.20250
64
550
65
560
66
570
67
580
68
5915.07.20230
69
6011.06.20250
70
6109.02.20230
71
6204.08.20230
72
6308.09.20230
73
6429.09.20230
74
6528.06.20240
75
6609.04.20250
76
6726.05.20250
77
6821.07.20250
78
6925.07.20250
79
700
80
7123.02.20230
81
7216.10.20230
82
7306.05.20240
83
7404.06.20240
84
7512.06.20240
85
7626.07.20240
86
7721.08.20240
87
7805.01.20250
88
7906.03.20250
89
8025.06.20250
90
8128.08.20250
91
8223.05.20250
92
8321.03.20230
93
840
94
8516.01.20230
95
8616.01.20230
96
8716.01.20230
97
8826.01.20230
98
8926.01.20230
99
9026.01.20230
100
9126.01.20230
101
9226.01.20230
102
9313.10.20230
103
9414.11.20230