ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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健　康　申　告　書
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【必ず本人が記入】
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大会名第４回全日本マスボクシング選手権大会県代表選考会大会期間2024年7月28日
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所属名生年月日　（西暦）　　　　　　　　　　　　　　　　年　 　　　　月　　 　　　日年齢
※記入日時点		歳
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氏　名出場階級階級番号　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　（男子・女子）身長ｃｍ
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１．ボクシングの練習を始めてから何年ですか？　　　　　　　　　年　　　　　か月
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２. 今までに大きな病気やケガ（頭部外傷　切りキズ　骨折　脱臼　靭帯断裂等）などで入院または通院したことがありますか？
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　　　　　・　は　　い　　 　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）歳頃；　　傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　・　い い え
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３．本日の状態に該当するものに ○ 印をつけてください。
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症状7月症状7月
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28日　　日　　日　　日　　日　　日28日　　日　　日　　日　　日　　日
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立ちくらみやめまいがするのどが渇く
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のぼせる/頭が重い/頭が痛い小便が近い/出にくい/赤っtぽい
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あくびがよく出る/眠気がある脈が不規則/動悸がする
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頭がぼんやりする/全身がだるい胸がしめつけられ息苦しい
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イライラする/気が散る/集中できない足や顔がはれたりむくむ
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以前のことが思い出せない唇が紫色になる
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動作や足元がぎこちないせき、鼻水、痰が出る/熱っぽい
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ものが二重に見える肩がこる/腰・背中・関節が痛い
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眼が痛い/赤い/かゆい/疲れるけいれんする/しびれる
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耳鳴りがする/耳が聴こえにくい食欲が無い/吐き気がしたり嘔吐した　
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妊娠していない（女子のみ）月経に伴う症状（下腹部痛他）がない　　（女子のみ）
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その他の症状がある（健康申告書・選手手帳確認時に大会役員に必ず申告してください。）
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選手の状態を確認し、上記の項目に相違のないことを認めます。
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（エリート以上の年齢区分の選手は本人の署名でも可）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（エリート以上の年齢区分の選手は本人の署名でも可）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（エリート以上の年齢区分の選手は本人の署名でも可）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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　　月　　　日（　　　）引率責任者（指導者）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（エリート以上の年齢区分の選手は本人の署名でも可）　　医師検印
またはｻｲﾝ		㊞
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