ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CHECKLIST
"PELAPORAN KESIAPAN BEKERJA"		No Dokumen: OPP-F-SHE-29B
2
Revisi: 0
3
Tgl Efektif: 01 Juli 2024
4
Halaman: 1 dari 1
5
6
Nama: ………………………….Tanggal
: ………………………….
7
NO ID: ………………………….Shift
: ………………………….
8
Jabatan: ………………………….Unit
: ………………………….
9
10
Pertanyaan :
YaTidakKeterangan
11
1
Apakah Anda merasa lelah atau tidak sehat saat ini ?
12
2
Apakah Anda cukup istirahat ?, Berapa lama ?
13
3
Apakah Anda sedang minum obat ?
14
4
Apakah obat yang anda minum menyebabkan ngantuk ?
15
5
Apakah ada permasalahan keluarga ?
16
6
Apakah ada permasalahan dengan atasan ?
17
7
Apakah Anda memahami pekerjaan yang akan dilakukan nanti ?
18
8
Apakah ada pertanyaan terkait dengan pekerjaan nanti ?
19
20
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya mengisi formulir ini, apabila dikemudian waktu saya terbukti berbohong dalam mengisi formulir ini, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
21
22
Dibuat oleh,
Mengetahui (Atasan)
23
24
25
26
(nama dan tanda tangan)
(nama dan tanda tangan)
27
28
Kesimpulan :
29
a."SIAP" Melakukan Pekerjaan
30
b."TIDAK SIAP"
31
32
Rekomendasi:
33
1.
Memberikan pekerjaan lain
34
35
2.
Istirahat sejenak untuk mengatasi fatique
36
37
3.
Memulangkan karyawan
38
39
Konseling tindak lanjut "Checklist Bugar Selamat" yang disimpulkan "TIDAK SIAP" melakukan pekerjaan :
40
Tanggal dan tempat konseling :
41
Pokok Permasalahan :
42
43
44
Nasehat Konselor :
45
46
47
Janji Karyawan :
48
49
50
Kesimpulan dan Rekomendasi Konselor :
51
52
53
Tabalong, ………………………………
54
Konselor,Karyawan,
55
56
57
(Nama dan Tandatangan)
(Nama dan Tandatangan)
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100