ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
2
STANDARTELEMEN PENILAIANBUKTIKELENGKAPANSKORING
3
TKRS 1a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.RPenetapan Representasi Pemilik/Dewan Pengawas oleh pemilik.0,5,10
4
b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik/Dewan Pengawas meliputi poin a) sampai dengan i) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.RPenetapan tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik/Dewan Pengawas meliputi poin a) - g) dalam maksud dan tujuan.
5
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.D, WBukti evaluasi berupa penilaian kinerja representasi pemilik/ Dewan pengawas oleh pemilik, setiap tahun. Representasi pemilik/ Dewan pengawas.
6
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.RPenetapan visi misi oleh representasi pemilik/ Dewan Pengawas yang diarahkan oleh pemilik.
7
TKRS 2a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.R1. Penetapan tentang kualifikasi Direktur, tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi namun tidak terbatas a) - i) dalam maksud dan tujuan serta sesuai persyaratan dan peraturan perundang- undangan.0,5,10
8
2. Penetapan Direktur RS dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan wewenang.
9
3. Penetapan kebijakan direktur tentang pengendalian anti korupsi antara lain kebijakan anti fraud di lingkungan RS.
10
b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.D1. Bukti direktur menjalankan operasional rumah sakit meliputi namun tidak terbatas pada a) - i) dalam maksud dan tujuan, sesuai ketentuan rumah sakit.0,5,10
11
W2. Laporan direktur tentang penerapan pengendaian anti korupsi antara lain kebijakan anti fraud di lingkungan RS. Direktur Rumah Sakit5
12
c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.DBukti penilaian kinerja Direktur rumah sakit oleh pemilik/representasi pemilik, termasuk penilaian tentang pengendalian anti korupsi antara lain kebijakan anti fraud di lingkungan RS, setiap tahun dan didokumentasikan.0,5,10
13
- Representasi pemilik
14
- Direktur
15
TKRS 3a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit lain dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.R1. Penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.0,10
16
2. Penetapan pimpinan rumah sakit lain beserta uraian tugasnya sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan.
17
3. Penetapan kepala unit beserta uraian tugasnya sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan.
18
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.DBukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:10
19
a) Laporan bulanan dan tahunan5
20
b) Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS0
21
WPimpinan rumah sakit
22
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.DBukti rapat pimpinan rumah sakit dan pimpinan unit dalam merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis.10
23
W- Pimpinan rumah sakit5
24
- Kepala unit0
25
d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan lain di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.D1. Bukti pemberian informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada: tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan lain di sekitar rumah sakit meliputi a) - b) pada maksud dan tujuan10
26
2. Bukti proses menerima masukan dari masyarakat bagi peningkatan pelayanan.5
27
0
28
TKRS 3.1a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktuDBukti proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu10,5,0
29
W- Pimpinan rumah sakit
30
- Kepala Unit terkait
31
b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.DBukti komunikasi efektif antara lain berupa:10,5,0
32
1. Bukti rapat di setiap Unit klinis dan non klinis dan antar unit
33
2. Bukti rapat pertemuan PPA dan manajemen
34
3. Bukti pemberian informasi dan edukasi PPA ke pasien dan keluarga
35
4. CPPT di rekam medis
36
5. Formulir serah terima.
37
W- Pimpinan Rumah Sakit
38
- Kepala Unit
39
- PPA
40
- Pasien/Keluarga
41
c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasi kan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.DBukti pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.10,5,0
42
WStaf Rumah Sakit
43
TKRS 4a) Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.RProgram PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS10,5,0
44
DLaporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik/ representasi pemilik
45
W- Representasi pemilik
46
- Direktur RS
47
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.RPenetapan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit (lihat PMKP 1 ep a).
48
DBukti rapat memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
49
WPimpinan rumah sakit
50
c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.D1. Bukti laporan program PMKP10,5,0
51
2. Bukti daftar inventaris. berupa software dan hardware terkait manajemen data.
52
3. Bukti Pendidikan/ pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
53
WPimpinan rumah sakit
54
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.RPenetapan mekanisme pemantauan dan koordinasi program PMKP.10,0
55
TKRS 5a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.DBukti kajian/analisis berdasar data based dalam penetapan indikator prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) dalam maksud dan tujuan, sebagai acuan untuk memilih indikator prioritas. (lihat maksud dan tujuan di PMKP 3)10,5,0
56
WPimpinan rumah sakit
57
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka pimpinan rumah sakit mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – i) dalam maksud dan tujuanDBukti bahwa telah digunakan kriteria a) - i) dalam maksud dan tujuan; pada proses pemilihan dan penetapan indikator prioritas rumah sakit.10,5,0
58
c) Pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.DBukti analisis dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator mutu prioritas RS dan indikator prioritas unit10,5,0
59
W- Pimpinan rumah sakit
60
- Kepala unit
61
TKRS 6a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.RRegulasi kontrak klinis dan kontrak manajemen yang meliputi mengkaji, memilih dan memantau, negosiasi dan penghentian kontrak klinis dan kontrak manajemen.10,0
62
b) Sumber daya manusia kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.D1. Bukti kredensial tenaga medis dan tenaga kesehatan yang di kontrak10,5,0
63
2. SPK dan RKK tenaga medis dan tenaga kesehatan yang di kontrak.
64
W- tenaga medis dan tenaga kesehatan kontrak
65
- Pimpinan SDM
66
c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan.DBukti pimpinan rumah sakit melakukan supervisi kepatuhan layanan kontrak. 10,5,0
67
WPimpinan rumah sakit
68
d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.RRegulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian).10,0
69
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.bagaimana rumah sakit akanRPenetapan dalam kontrak tentang:10
70
1. Indikator mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporannya
71
2. Respon rumah sakit jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
72
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.DTerdapat bukti:
73
1. Hasil analisis dan memantau informasi mutu pelayanan yang dikontrak oleh pimpinan klinis dan non klinis
74
2. Umpan balik hasil analisis data mutu kepada unit pelayanan/unit kerja.
75
WKepala Unit pelayanan/ unit kerja
76
TKRS 7a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.DBukti penggunaan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam menyusun kajian pembelian dan penggunaan alat baru umah sakit.10,5,0
77
W- Pimpinan Rumah Sakit
78
- Staf terkait5
79
b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.DBukti penggunaan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam menyusun kajian memilih, menambah, mengurangi dan rotasi staf.10,5,0
80
W- Pimpinan Rumah Sakit
81
- kepala bagian SDM
82
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.DBukti rekomendasi /referensi dari organisasi profesional atau sumber berwenang lain untuk pengadaan sumber daya.10,5,0
83
W- Pimpinan Rumah Sakit
84
- Staf terkait
85
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK).DBukti adanya arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)10
86
WPimpinan Rumah Sakit
87
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.DBukti adanya arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.10
88
WPimpinan Rumah Sakit
89
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.DBukti:10
90
1. Pemantauan dan Evaluasi pimpinan RS terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a) - e)5
91
2. Tindak lanjut atas hasil evaluasi (melakukan perbaikan mutu).
92
WPimpinan RS0
93
TKRS 7.1 a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.RPenetapan daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan bagan alur oleh Pimpinan rumah sakit.10,0
94
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.RRegulasi pada EP 1 juga memuat:10,5,0
95
1. Penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
96
rantai perbekalan.5
97
2. Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
98
c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.DBukti proses dan hasil pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu.10,5,0,TDD
99
WKepala Unit Farmasi
100
d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.DBukti ada pemberitahuan kepada produsen, bila terjadi saat penerimaan, ada perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu.10,5,0,TDD