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ANNEXE 1 / Roll en Bray
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AUTORISATION PARENTALE
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Pour les participants de moins de 18 ans au 1 mai 2026
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Je soussigné
Madame
Monsieur
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Nom :
Prénom :
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en tant que Père Mère Tuteur
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détenteur de l'autorité parentale, autorise l'enfant :
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Nom :Prénom :
11
12
Date de naissance :
Demeurant à :
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14
Licencié
N° de licence FFRS ou UFOLEP ou FBFP :
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Non licencié
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à participer à la randonée sportive Roll en Bray le 1er mai 2025
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Fait àle
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Signature du ou des parents ou de l'autorité qualifiée :
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AUTORISATION ADULTE RESPONSABLE
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Pour les participants de moins de 16 ans au 1 mai 2026
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Je soussigné
Madame
Monsieur
27
Nom :
Prénom :
28
en tant que Père Mère Tuteur
29
détenteur de l'autorité parentale, autorise l'enfant :
30
Nom :
Prénom :
31
32
Date de naissance :
Demeurant à :
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Autorisons
Madame
Monsieur
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Nom :
Prénom :
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A accompagner l’enfant ci-dessus nommé durant toute la randonnée et à prendre toutes les décisions médicales nécessaires à la santé de notre enfant en cas d’urgence.

J'autorise également l’organisateur à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à la santé de l'enfant (hospitalisation, opération, ...).

Cette autorisation prend effet le 1 mai 2026, pendant toute la periode de la randonnée durant laquelle il ou elle sera sous sa garde.

La présente autorisation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
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Fait àle
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Signature du ou des parents ou de l'autorité qualifiée :
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