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1 | 2024 ASA PERMANENT LICENCE APPLICATION FORM | ||||||||||||||||||||||||||||||
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6 | I am a: Mark all activities relevant | Athlete | Coach | Technical Official | Office Bearer | ||||||||||||||||||||||||||
7 | Discipline: Mark all activities relavant | Track & Field | Road Running | Off-Road Running | Race Walking | ||||||||||||||||||||||||||
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9 | Demographics - SRSA Requirement | Black | Coloured | Indian | White | ||||||||||||||||||||||||||
10 | Age category - SRSA Requirement | Senior+ | Junior | High School | Primary School | ||||||||||||||||||||||||||
11 | Gender: | Male | Female | Date of Birth (YYYY-MM-DD) | - | - | |||||||||||||||||||||||||
12 | Title (Mr/Ms/Dr/ect.) | Initials | |||||||||||||||||||||||||||||
13 | Surname | ||||||||||||||||||||||||||||||
14 | First Name | ||||||||||||||||||||||||||||||
15 | Type of Identification Document | ID Book/Card | Birth Certificate | Passport | Refugee Permit | ||||||||||||||||||||||||||
16 | Number | ||||||||||||||||||||||||||||||
17 | |||||||||||||||||||||||||||||||
18 | ASA Province | ||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 2023 Licence Number | 2024 Licence Number | |||||||||||||||||||||||||||||
20 | Club Name (in full) | ||||||||||||||||||||||||||||||
21 | |||||||||||||||||||||||||||||||
22 | Residential Address - Domicilium Rule | ||||||||||||||||||||||||||||||
23 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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26 | Code | ||||||||||||||||||||||||||||||
27 | Postal Address - Domicilium Rule | ||||||||||||||||||||||||||||||
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29 | |||||||||||||||||||||||||||||||
30 | Code | ||||||||||||||||||||||||||||||
31 | Tel/Cell phone number | 1st | 2nd | ||||||||||||||||||||||||||||
32 | Email address | ||||||||||||||||||||||||||||||
33 | Occupation | ||||||||||||||||||||||||||||||
34 | |||||||||||||||||||||||||||||||
35 | Next of Kin | Name | |||||||||||||||||||||||||||||
36 | Tel/Cell phone number | 1st | 2nd | ||||||||||||||||||||||||||||
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46 | Date: …………………………………… | Signature applicant: ……………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||||
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48 | Date: …………………………………… | Signature of Parent/Guardian (Younger than 18yrs): ………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||
49 | |||||||||||||||||||||||||||||||
50 | Club: I confirm that the above information is correct; the athlete is registered to no other club; and domicile is correct. | ||||||||||||||||||||||||||||||
51 | Date: …………………………………… | Signature of Club Representative: ………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||||
52 | |||||||||||||||||||||||||||||||
53 | Province: I confirm that the club is affilliated to the province; and the domicile of the club and application is correct. | ||||||||||||||||||||||||||||||
54 | Date: …………………………………… | Signature and stamp of the Province: ………………………………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||
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