ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBH
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Gobierno de la Provincia de Tierra del Fuego,
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Antártida e Islas del Atlántico Sur
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República Argentina
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SUBSECRETARIA DE RECURSOS HUMANOS
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Apellido y Nombres
Legajo NºCategoría
Dependencia Donde Presta Servicios - Ministerio
Fecha de Ingreso
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Domicilo Actual - Calle y Localidad - Código Postal
Estado Civil
Fecha Casamiento
Empleos Simultáneos - Fecha Ingreso
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Casado/a
Viudo/a
Separado/a
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Soltero/a
Divorciado/a
Separado/a de Hecho
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Apellido y Nombres
L.C. - L.E. - D.N.I. Nº
Domicilo Actual - Calle y Localidad - Código Postal
Empleador Actual
A cargo
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SI - NO
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Apellido y NombresDocumento NºVínculoDomicilio ActualFecha NacimientoImpedidoEsc. GradoEstablecimiento
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IMPRESO EN LOS TALLERES GRÁFICOS DE GOBIERNO
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Formulario Nº 4/98
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Declaro bajo juramento que los datos registrados y que he compaginado la misma sin omitir ni falsear información de las normas que rigen la materia Art. Nº26 del Decreto Provincial 1867/00, quedando obligado a comunicar
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dentro de los 30 días corridos de producida toda variante relacionada con los datos enunciados. El cobro de este beneficio queda supeditado a la presentación requerida Art. Nº 22 Decreto Provincial Nº 1867/00
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Las Islas Malvinas, Georgias, Sandwich del Sur y los Hielos Continentales son y serán Argentinos
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Fecha: .......... / .......... / ..........
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Fecha: .......... / .......... / ..........
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Firma y Aclaración del AgenteSello y Firma Superiro del Área
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