Приложение №17 Путевой лист грузовик
 Share
The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

View only
 
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCM
1
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
2
грузового автомобиля
0000-000002
3
(серия)
4
Коды
5
Форма по ОКУД
6
Организация
областное государственное автономное учреждение социального обслуживания "Ангарский психоневрологический интернат", 1023800523493, 665841, Иркутская обл, Ангарск г, 17А мкр, дом № 9, 8 (395 5) 55-27-27
по ОКПО
39110006
7
(наименование, ОГРН, адрес, номер телефона)
8
КодР А Б О Т А В О Д И Т Е Л Я И А В Т О М О Б И Л Я
9
Режим работы
Выезд и заезд на место постоянной стоянки дата и время по графикунулевой пробег, кмпоказание одометра, кмдата,время фактическое,
10
Колонна
числомесяцгодч.мин. число, месяц, год, ч. мин.
11
Бригада
12
Марка автомобиля
12345678
13
Государственный номерной знак
Гаражный номер
Выезд
14
Водитель
Табельный номер
Заезд
15
(фамилия, имя, отчество)
16
Удостоверение №
Класс
17
Лицензионная карточка
стандартная, ограниченнаяД в и ж е н и е г о р ю ч е г оВремя работы, ч. мин.
18
(ненужное зачеркнуть)горючеевыдано, лостаток присдано, л.коэффициент изменения нормы
19
Регистрационный №
Серия
маркакод маркивыезде, лвозвра- щении, лспецобору- дованиядвигателя
20
Прицеп 1
Государственный номерной знак
Гаражный номер
21
(марка)91011121314151617
22
Прицеп 2
Государственный номерной знак
Гаражный номер
23
(марка)
24
Сопровождающие лица:
25
ПОДПИСЬ
26
З А Д А Н И Е В О Д И Т Е Л Юзаправщикамеханикамеханиказаправщикадиспетчера
27
В чье распоряжениевремя, ч. мин.количество
28
(наименование и адрес заказчика)прибытияубытиячасовездок
Автомобиль технически исправен.
Предрейсовый контроль
29
1819202122
выезд разрешен.
Механик
20:
30
(подпись)(расшифровка подписи)деньмесяцгодчасымин.
31
Автомобиль принял.
Водитель
Особые отметки
32
Водительское удостоверение проверил,
(подпись)(расшифровка подписи)
33
задание выдал, выдать горючего
литр.
При возвращении автомобиль
исправен
34
Диспетчер
неисправен
35
(подпись)(расшифровка подписи)
Сдал водитель
Принял механик
36
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
37
Предрейсовый медицинский осмотр20:Послерейсовый медицинский осмотр20:
38
деньмесяцгодчасымин.деньмесяцгодчасымин.
39
Л И Н И Я О Т Р Е З А
40
41
ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации - владельце автотранспорта)ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации - владельце автотранспорта)
42
К путевому листу
0000-000002от 28 декабря 2018 г.
К путевому листу
0000-000002от 28 декабря 2018 г.
43
44
Результат по второму заказчикуВремя оплачи- ваемоеЕздкиЭкспеди- торПробегПере- пробегТонныТ-кмВсего кРезультат по первому заказчикуВремя оплачи- ваемоеЕздкиЭкспеди- торПробегПере- пробегТонныТ-кмВсего к
45
всегос грузомоплатевсегос грузомоплате
46
3334353637383940414233343536373839404142
47
Единица измеренияч. мин.ед.да/неткмкмкмтткмруб. коп.Единица измеренияч. мин.ед.да/неткмкмкмтткмруб. коп.
48
ВыполненоХВыполненоХ
49
50
Тариф, руб.коп.ХТариф, руб.коп.Х
51
52
К оплате, руб. коп.К оплате, руб. коп.
53
54
55
Таксировщик
Начальник эксплуатации
Таксировщик
Начальник эксплуатации
56
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
57
Оборотная сторона формы № 4-П
58
В Ы П О Л Н Е Н И Е
З А Д А Н И Я
(заполняется заказчиком)
59
Первый заказчик:
код
Второй заказчик:
код
60
При прибытии к заказчику:
(наименование)
показание спидометра
При прибытии к заказчику:
(наименование)
показание спидометра
61
дата (число, месяц), время, ч. мин.
дата (число, месяц), время, ч. мин.
62
При убытии от заказчика:
показание спидометра
При убытии от заказчика:
показание спидометра
63
дата (число, месяц), время, ч. мин.
дата (число, месяц), время, ч. мин.
64
Приложенные ТТД: №№
количество
Приложенные ТТД: №№
количество
65
ТТД
ТТД
66
Маршрут движения
количество
Маршрут движения
количество
67
(откуда-куда):
ездок
(откуда-куда):
ездок
68
Место для штампа Заказчика
код вида
Место для штампа Заказчика
код вида
69
груза
груза
70
71
Простои на линииПодпись
ответственного
лица
Таксировка:
Расход горючегоЗарплата
72
маркапо нормефактиче- скикодсумма,
73
причинадата (число, месяц), время, ч. мин. руб. коп.
74
2829303132
75
наименованиекодначалоокончание
76
2324252627
77
78
79
80
81
82
83
84
Результат по первому заказчикуВремя оплачи- ваемоеЕздкиЭкспеди- торПробегПерепробегТонныТ-кмВсего кРезультат по второму заказчикуВремя оплачи- ваемоеЕздкиЭкспеди- торПробегПерепробегТонныТ-кмВсего к
85
всегос грузомоплатевсегос грузомоплате
86
3334353637383940414243444546474849505152
87
Единица измеренияч. мин.ед.да/неткмкмкмтткмруб. коп.Единица измеренияч. мин.ед.да/неткмкмкмтткмруб. коп.
88
ВыполненоХВыполненоХ
89
90
Тариф, руб.коп.ХТариф, руб.коп.Х
91
92
К оплате, руб. коп.К оплате, руб. коп.
93
94
95
Таксировщик
Начальник эксплуатации
Таксировщик
Начальник эксплуатации
96
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
97
Л И Н И Я О Т Р Е З А
98
99
(заполняется заказчиком)
(заполняется заказчиком)
100
Loading...