ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
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家庭環境調書1年（）組（）番
2
2年（）組（）番
3
3年（）組（）番
4
ふりがな男
・
女		生年月日平成年月日生・氏名、住所は必ず正式に市役所に届け出てあるものを正確に書いて下さい。
・三年間使用しますので、鉛筆書きでもかまいません。		平成年月日生
5
生徒氏名電話番号（　）－（　　　　　　　　　）
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7
現住所〒番号４２５－自治会（）自治会
8
焼津市町内会（）町内会
9
組（）組
10
ふりがな続　柄
通学区
旧子供会
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保護者氏名
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現住所〒番号４２５－地区名
14
焼津市
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氏名続柄年齢職業･勤務先･電話番号
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家　　族職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
21
勤務先
22
ＴＥＬ
23
・本人も記入する。続柄は（例）父、母、長男など
・兄姉の勤務先等の電話番号も書く。
・兄弟が東益津中の時は職業欄にＨＲも書く。		職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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職業
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勤務先
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ＴＥＬ
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備考欄(保護者は父母または後見人である。後見人の場合は事由をこの欄に記入する。）
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身体・健康
趣味・特技など		既往症
今までの大病
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特に知らせたい身体上のこと
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趣味特技
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保護者から見た性格長所
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短所
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伸ばしたいところ
（保護者の願い）
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家庭での生活特に親しい友人（　　　　　）ＨＲ（　　　　　）ＨＲ
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学校への希望
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焼津市立東益津中学校
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1年（）組（）番ふりがな
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2年（）組（）番生徒氏名
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3年（）組（）番
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家庭への案内図　・学校からかく　　・ルートや目印等の説明も書く家から学校まで約（　　　　　　　　　　　　）ｋｍ　　　　・　　　　徒歩にて約（　　　　　　　　　　　）ｋｍ
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