ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAW
1
2
Survei Cepat Komunitas Imunisasi Rutin
4
Nama Supervisor : Mego Windyningtyas, SKM, M.KesUPTD Puskesmas Kuta I
Unit Organisasi
 :NA = a. untuk anak yang belum mencukupi usianya mendapatkan imunisasi tsb, atau
b. untuk anak yang bukan usia sasaran introduksi vaksin baru
5
Nama Pewawancara: Bdn. Ni Putu Merry Primadiari,S.Keb
Ni Wayan Chandra Utami, S.Kep
Kode Puskesmas:
Desa/Kel. :RT :RW :
12
RumahNama Orang TuaNama SasaranTanggal Lahir (DD/MM/YYYY)Usia Sasaran
Jenis Kelamin Apakah bapak/ibu masih menyimpan buku KIA?

Jika tidak, apakah alasannya?
Apakah bapak/ibu memiliki aplikasi Satu Sehat?
Jika tidak, apakah alasannya?
Apakah anak sudah menerima imunisasi berikut? (a) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan Internal Orang Tua/Pengasuh)

(b) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan terkait pelayanan imunisasi)

(c) Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dimana lokasi anak menerima imunisasi.

(d)Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui informasi lokasi dan jadwal imunisasi?
Jawaban boleh lebih dari 1.
(e) Sebutkan alasan, kenapa WUS melewatkan atau tidak mendpaatkan imunisasi tetanus

Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah ayah terlibat dalam mengambil keputusan dan/atau mengantar anak ke pos imunisasi?
Apakah di rumah Bapak/Ibu terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas? Jika ada,
apakah mendapatkan imunisasi?

Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang lumpuh/kelemahan otot sejak satu tahun lalu ? Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang ruam atau bercak merah (campak/serampa/kerumut/gabag) Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Pilihan jawaban untuk pertanyaan alasan tidak diimunisasi, lokasi dan sumber informasi pelaksanaan imunisasi
Tanyakan kepada petugas kesehatan setempat

Apakah semua data sasaran sudah di input ke ASIK?
KETERANGAN
13
HB0
BCG
OPV1
Penta1
OPV 2
PCV 1
RV1
Penta2
OPV 3
PCV 2
RV2
Penta3
OPV 4
IPV 1
RV3
MR1
IPV 2
PCV 3
MR2
Penta4
MR kls 1
DT kls 1
Td kls 2
Td kls 5
HPV kls 5
HPV kls 6
Status T WUS
14
1
I Ketut Bagus Andy Mertha Adi Sandia
I Made Ananda Reswara Adi Sandia30/12/20242L11111111111111111111na4) NAnanananana2puskesmas7122(a) : Alasan dari internal orang tua/pengasuh
1) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 2) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 3) Tidak ada waktu untuk mengantarkan anak, 4) Orang tua/pengasuh bekerja, 5) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 6) Anak tidak tinggal serumah, 7) Anak sakit-pengasuh memilih tidak diimunisasi, 8) Pengasuh memilih tidak disuntik ganda, 9) Anggota keluarga menolak/tidak mengizinkan anak diimunisasi, 10) Takut KIPI terjadi yang bersumber dari informasi hoax

(b) : Alasan terkait pelayanan imunisasi
11) Usia anak belum mencukupi, 12) Petugas menyarankan anak ditunda imunisasi akibat anak sakit ringan, demam, nyeri, pembengkakan,sakit parah, opname, 13) Petugas menyarakan hanya diberikan 1 suntikan per 1 kali kunjungan , 14) Pelayanan imunisasi ditunda akibat pemberitaan KIPI di media, 15) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 16) Tidak nyaman untuk mengantri, 17) Vaksinator yang tidak ramah, 18) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 19) Vaksin tidak tersedia, 20) Tenaga kesehatan ditunda imunisasi, seperti contoh (tidak membawa buku KIA, KK)

(c) Lokasi pelayanan imunisasi 1) Posyandu, 2) Sekolah, 3) Tempat Ibadah (Masjid/Gereja), 4) Rumah, 5) Tempat umum (pasar, terminal, jalan, dll), 6) Puskesmas, 7) Fasyankes Swasta (RS, Klinik, Praktik Bidan Mandiri, 8) Lainnya

(d) Sumber informasi pelaksanaan imunisasi: 1)Televisi, 2) Radio, 3)Koran, 4)Poster/Spanduk/Selebaran, 5)Speaker/Pengeras suara, 6)Pengumuman dari tempat ibadah, 7)Petugas kesehatan, 8)Kader / Relawan, 9) Keluarga, 10)Tetangga, 11)SMS, 12)WhatsApp (WA), Facebook, Tiktok, IG dan sosmed lainnya, 13)Tokoh Agama, 14)Tokoh Adat, 15)Perangkat Pemerintahan Daerah, 16) Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat

(e) : Alasan dari WUS tidak imunisasi tetanus
1) Tidak mengunjungi fasyankes saat hamil, 2) Tidak dilakukan penapisan saat ANC, 3) Tidak mendapatkan informasi untuk imunisasi tetanus saat catin, 4) Merasa tidak membutuhkan imunisasi, 5) Tidak mengetahui dimana dan kapan harus imunisasi, 6) Tidak mengetahui ada dosis yang belum lengkap, 7) Takut terjadi, KIPI 8) Takut imunisasi karena informasi hoax (contoh : membuat janin cacat, keguguran, mandul), 9) Tidak ada pelayanan imunisasi di sekitar lingkungan kerja, 10) Tidak nyaman untuk mengantri, 11) Vaksinator yang tidak ramah, 12) Tidak ada pelaksanaan imunisasi, 13) Vaksin tidak tersedia
15
I Putu Bagus Baskara Arsya Sandia04/05/20233L11111111na111na111na11111nanananana2puseksmas7132
16
Ni Ketut Ratih Liontari31/07/19968P117
17
18
2Made Lanang AryanaI Putu Shankara Augie3/8/20233L123111111111111112) Tidak11111nanananananapuskesmas dan spa7
19
I MADE LANANG ARIYANAMade Audie Pradnyani10/01/20232P1231111111111111111111nananananananapuskesmas dan spa71322
20
NI PUTU YENI AGUSTINI06/08/19968P1237
21
22
3I WAYAN AGUS SURYA WIRAWAN
NI PUTU QIANDRA JAYANTHI PUTRI MEHESWARI
30/04/20204P1111111111111111111111nanananananapuskesmas dan spa71322
23
NI MADE EWIK SETIANI04/09/19898P117322
24
25
26
4I Wayan Wahyu Adi Putra PermanaGusti Ayu Rasita Nopijayanti25/11/19998P121
27
Ni Putu Clarisa Sasmitha Devi21/10/20251P121111111111111111NANANANANANANANANANANA7Puskesmas Kuta 1 dan spa7
28
29
30
5I KOMANG AGUS SUARDANA PUTRAI PUTU GIVAN ALKANA PUTRA30/06/20251L1111111111111111311nananananananananaklinik tiara husada713
31
NI PUTU EKA MAHESWARI PURNAMA DEWI12/05/20068) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T5
32
33
34
6I KADEK DWIK SUWANDANAI PUTU RADEVA ANANTA WIKA19/11/20185) 7- <12 thnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA2) Tidak2) Tidak2) Tidak2) Tidak4) NA4) NA4) NA4) NA
7) Anak sakit-pengasuh memilih tidak diimunisasi
2) Petugas menyarankan anak ditunda imunisasi akibat anak sakit ringan, demam, nyeri, pembengkakan,sakit parah, opname
Puskesmas, Dokter Sp. ATenaga Kesehatan1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak AdaTidak Ada
35
I KADEK ARTA DANANJAYA 04/11/20233) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NApuskesmas dan spa1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak AdaTidak Ada
36
NI LUH PUTU SRI SHANTIKARINI22/02/19958) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak AdaTidak Ada
37
38
7I Komang Dedi AnggaraNi Putu Ayu Candra Dewi7/8/19998) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb11111111111nanananananananananananananana7) T5Puskesmastenaga kesehatan13
39
I Putu Bagus Laksmanan Reyshaka Anggara17/12/20251) 2-11 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA
40
8I PUTU NIKA SANJAYA. Ds. I PUTU GALENDRA JUYA ADRILANKA25/10/20213) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya11111NaNa11NaNa111Na1NaNa21NaNaNaNaNaNa
41
NI PUTU WULAN PURNAMA DEWI4/2/19968) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7
42
9Kadek Dwi PermanaNi Kadek Enny Wahyuni17/6/19928) 15-39 thn tidak hamilP7) T5
43
Putu Kaneshia Jumaira Putri Permana20/6/20223) 25-59 blnP111111111111111111111111Puskesmastenaga kesehatan2 Krn pesiar
44
10I Nyoman Purnaman Dharma KumaraNi Kadek Resita Febrianti28/2/19977) 15-39 thn hamilP7) T5
45
I Putu Ryota Vijaya Purnata17/7/20233) 25-59 blnL111111111111111111111111Puskesmas dan spatenaga kesehatan1
46
11I MADE BUDA WIJAYANI PUTU CANDRA SANTIKA DEWI22/9/20116P123111111Na111Na11NaNa1Na1111111
47
NI MADE NADIA SANTIKA SRI DEVI17/5/20136P1231111111111111111111111111dr. bikin dan puskesmas71322
48
NI NYOMAN DAVIRA SANTIKA PUTRI25/5/20165P12311111111111111311133121nananadr. bikin dan puskesmas 71322
49
I KETUT ARKATAMA SANTIKA MERTHA WIJAYA
31/1/20203L1231111111111111111111nananananananadr. bikin spa71322
50
I PUTU ARKANA WIRASENA SANTIKA WIJAYA
5/1/20261L123111111111nananananananananananananananananadr. siska spa71322
51
NI LUH YEPI MARTINA22/3/19918P1237
52
12I Nyoman Adnyana Putra,S.KomNi Made Desi Wirka Putri29/7/19978P31111111111111111111111111
53
Ni Putu Ayu Alena Putri12/01/20165P1) Ya, dapat ditunjukkan1111111111111111111111puskesmas dan spa71322
54
Made Bagus Alendra Putra Waisnawa11/11/20233L111
55
56
13Kadek SudarmikaNi Wayan Suwastini5/7/19958P7
57
Ni Putu Namira Maheswari31/10/20223P12111111111111111111111
58
I Made Nathan Maheswara5/2/20252L12111111111111111111144444444
59
60
14I Wayan Arya SanjayaDesiana9/8/19928P1
61
I Putu Aditya Archie Sanjaya29/01/20233L12111111111111111111144
62
Ni Made Kenisha Aura Sanjaya29/9/20251P1211111111111111114
63
64
15dr sugitha
65
Nina Rosandi Sandia / Nyoman Sukadana
Komang Rayyana Gauri Putri Jayanti15/6/20223P111111111NANA11NANA111NA11NA11epilepsi ( JE tidak diberikan)Bidan Naryadi
66
Ni Luh Syana Swandewi17/11/20088P221111117
67
Nina Rosandia25/02/19898P237) T5
68
16
69
I Kadek PindaNI Ketut Dyah Cahyani4/3/20252) 12-24 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA
70
2
71
72
17
73
Made Pasek SumertaNi Wayan Wiranti28/8/19967P11
74
Ni Wayan Purnama yanti28/6/20185P1111
75
Made Pasek SumertaNi Kadek Naisya Varen Namastey24/6/20242P11blm rencana sabtu
76
18I Made DewangkaraAnak Agung Eka Yuliastini24/7/19868) 15-39 thn tidak hamilP7
77
Putu Bagus Ambara WISESA segara5/1/20125) 7- <12 thnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Yaspa
78
Ari Devi Maharani Bintang25/4/20145) 7- <12 thnP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Yaspa
79
Nyoman Ayu Bulan Pramesti20/9/20242) 12-24 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya
80
19
81
AGUS MANG WIDIANA
GEDE RYOTA ARGANDHI SAGA ALVARENDRA
15/08/20233) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA
7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - klinik cahaya bunda
7)Petugas kesehatan1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak AdaTidak Ada
82
PUTU OPPIE TRISNA WULLANDARI, A.Md. Keb
19/4/19968) 15-39 thn tidak hamilP7) T5
83
84
20
I PUTU GEDE RYAN AGASTYA PRAYOGA
I PUTU RAVEL ARSHAKA PRAYOGA05/08/20233) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak3) tidak install/memory hp penuh1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - dr. surya dewi7)Petugas kesehatan1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak AdaTidak Ada
85
I MADE RAVIN ARKHANA PRAYOGA05/08/20233) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak3) tidak install/memory hp penuh1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA7) Fasyankes Swasta (RS/Klinik/Praktik Bidan Mandiri) - dr. surya dewi7)Petugas kesehatan1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas
86
NI LUH MEGA ARI DEWANTI28/08/19968) 15-39 thn tidak hamilP2) Tidak3) tidak install/memory hp penuhT5
87
7
88
Khusus Pertanyaan ke Ibu Hamil
89
21I Nyoman Purnaman Dharma KumaraNi Kadek Resita Febrianti28/2/19977P7
90
22Made SadiSayu Komang Wahyuni10/12/19877P7
91
23
Made Pasek Sumerta / Ni Wayan Wiranti
Ni Wayan Wiranti28/8/19967P7
92
93
94
95
96
16
97
98
99
100
101
102
17
103
104
105
106
107