ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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御嶽スノーフェスティバル共通申込書
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KRT X-treme Rally・　BRIGｽﾉｰﾁｬﾚﾝｼﾞ
2/10（金）-2/12（日）
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参加者
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運転者年齢 ※必須歳
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住所〒
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電話番号携帯番号E-Mail
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運転免許証番号有効年
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同乗者電話
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同乗者住所
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車両詳細
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メーカー車名
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登録番号車台番号
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年式参加クラス４WD　・　２WD　・　クロカン
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オープン　・　ノービス
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型式参加車両名
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問診票（本日の体温　　　　　℃）当日記入の上ご提出ください
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１．現在「37.5℃以上の発熱」「息苦しさ」「強いだるさ」「咳」がある
【はい・いいえ】
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２．過去14日以内に新型コロナウィルス感染症（COVOD-19)の陽性反応を受けたことがある
【はい・いいえ】
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３．過去14日以内に保健所から新型コロナウィルス濃厚接触者と指定されたことがある
【はい・いいえ】
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４．過去14日以内に、味覚異常、臭覚異常がある
【はい・いいえ】
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５．現在ご自身または同居する人が自宅隔離を要請されている
【はい・いいえ】
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６．現在同居する人に発熱、咳などの症状がある【はい・いいえ】
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７．過去14日以内に海外への渡航歴がある【はい・いいえ】
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費用明細
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単価小計
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参加費
X-treme Rally（10金-11土）
1名35000円
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参加費/宿泊(2食付き)/土昼食弁当/金曜レキ/K's CUP
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同乗者1名10000円
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ｽﾉｰﾁｬﾚﾝｼﾞ(昼食付)12日曜1名15000円
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同乗者(昼食付）1名2000円
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K's CUP(ラリー参加者以外）1台10000円
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宿泊パックスノチャレ1名8500円
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追加弁当1個700円
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参加費合計
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誓約書
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令和　4年　　月　　　日
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運転者署名印保護者署名印
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同乗者署名印保護者署名印
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