의뢰서_엠앤에스텍_통합양식_Rev11_20251107_배포용.xlsx

	B	F	H	I	J	L	M	N	O	R	V	X	Y	AA	AB	AD	AE	AH	AI	AR
1
2
3					시험 평가 의뢰서
4
5																				*외국업체의 경우 "상호, 주소"는 국문 란에 영문으로 기입해 주십시오. 뒤쪽 통합문서는 모두 국문에만 링크 걸려있음.
6																				*해외인증의 경우 영문 또는 해당 국가 언어로 작성해주십시오.
7
8																				*신규: 최초인증진행, 변경(시험): 구조변경, 변경(무시험): 파생모델추가, 기타: 성능시험(신뢰성)
9	신청회사	상호			국문	주식회사 삼성전자											대표이사		김철수	*사업자등록증에 있는 내용과 동일하게 기입하세요.
10		상호			영문	Samsung Electronics Co., Ltd.
11		주소			국문	서울특별시 광진구 광나루로 XXX길 YY														*사업자등록증에 있는 내용과 동일하게 기입하세요.
12		주소			영문	YY, Gwangnaru-ro XXX-gil, Gwangjin-gu, Seoul, Korea														*포탈 싸이트(Naver) 영문주소번환기 사용을 추천함.
13		사업자 번호				XXX-XX-XXXXX								법인(주민)번호			XXXXXX-XXXXXXX			*외국업체는 사업자등록번호 및 법인등록번호 필요없음. 개인사업자는 대표 주민등록번호 기입(국립전파연구원 등록시 필요함).
14		업무 담당자				성명/직책			김영희					E-Mail			abc@def.com
15		업무 담당자				TEL			070-XXXX-XXXX		FAX	02-XXXX-XXXX					휴대폰		010-XXXX-XXXX
16	제조자	상호			국문	주식회사 삼성전자											사업자 번호		XXX-XX-XXXXX	*전기용품안전인증 신청시 제조자 대표자명, 연락처(전화, 팩스, E-Mail) 협의사항에 별도기입. 전기용품 제조자는 제조공장, 전자파는 달라도 됨.
17		상호			영문	Samsung Electronics Co., Ltd.											제조국		한국	*외국 신청회사는 제조자가 동일해야 함(외국 신청회사는 제조자를 다르게 가져갈 수 없음). 제조국은 제조자 주소지 국가와 다를 수 있음(전기용품은 안됨).
18		주소			국문	서울특별시 광진구 광나루로 XXX길 YY														*사업자등록증에 있는 내용과 동일하게 기입하세요.
19		주소			영문	YY, Gwangnaru-ro XXX-gil, Gwangjin-gu, Seoul, Korea														*포탈 싸이트(Naver) 영문주소번환기 사용을 추천함.
20	시험 기기	기자재 명칭				노트북 컴퓨터(Notebook Computer)											용도		휴대용 컴퓨터
21		기본 모델명				SEC-20-01											전원 사양		100-240 V~, 50/60 Hz, 1 A
22		파생 모델명				SEC-20-02, SEC-20-03											최대동작주파수		108 MHz 초과	기존 등록된 파생모델을 제외하고 등록하고자하는 파생모델명을 기입해주세요. 파생모델 차이점이 외관 디자인인 경우 동일위치에서 찍은 기본모델과 파생모델의 사진이 각각 필요합니다.
23		파생모델 차이점				거래처 구분을 위한 파생모델											온도범위		(0 ~ 50) ℃(Only Indoor)	*시험제품의 입력전원 정격, X-tal 주파수가 아니고, 실제동작하는 최대주파수 기입해주세요(무선기기는 사용주파수가 높은 경우 기입).
24		사용주파수 범위				2.4GHz: Wi-Fi IEEE 802.11 b/g/n(HT20): (2412-2472) MHz. Bluetooth BDR/EDR/BLE: (2402-2480) MHz											Target Power		Default	*무선제품의 경우 온도범위, 사용주파수 범위, Target Power, 변조방식을 기재하세요.
25		변조 방식				b: DSSS, g/n: OFDM. BDR: GFSK, EDR: π/4DQPSK, 8DPSK, BLE: GFSK											기타		LAN속도: 10/100/1000 Mbps	*기타: LAN포트가 있는 경우 속도기입(10/100/1000 Mbps)
26
27	인증 분야	KC전자파, 유/무선																		*체크박스 상단 선택후 하단 세부 선택하시면 됩니다. 선택은 마우스로 클릭만 하세요. 해당 인증 구분에 체크하세요.
28		KC전기용품, 에너지																		*KC인증 받은 RF Module사용시 적합등록 대상임.
29		FCC/IC
30		CE
31		CE
32		NRTL(UL)
33		일 반																		*상기에 해당 항목이 없는 경우 기타를 선택하고 기입하세요.
34	시험 항목	시험 항목
35
36
37
38		적용 등급																		*가정용은 Class B에 업무용(산업용)은 Class A에 체크하세요.
39		적용 규격				KS C 9832/9835, KC 62368-1, 제시규격(시험절차서)
40
41	받은시료	1	대	시료구성품(EUT)					시료구성품(EUT): AC-DC Adapter											*구성품이 여러가지 있는 경우 시료에 포함에서 인증받고자하는 시료구성품을 기재하세요.
42	받은시료	1	대	대응기기(AE)					대응기기(AE): HDMI Cable, D-Sub Cable											*시료구성품이 아닌 대응기기를 기재하세요.
43	받은자료																			*KC-적합등록 필수서류: 신청서, 계약서, 제품사양, 국문매뉴얼, 적합확인서, 대리인지정서, 모추시 변경사유서
44	받은자료																			*KC-적합인증 필수서류: 적합등록서류+매뉴얼, 회로도, 부품배치도, 안테나사양서, 시험방법
45	사전통관	시험기관명:							시험접수번호:				B/L No.:						선적수량:
46	협의사항	* 내부사진 제공 유무:					제공안함.													*내부 모든 PCB(기판) 자체의 앞면, 뒷면 사진, 부품식별이 가능해야 함
47																				*당사에 내부사진 촬영을 위탁하셨을 경우에는 시료가 파손 될 수 있으며, 미동작 및 파손에 대한 당사의 책임이 없습니다.
48
49
50	고객 요청사항	식별부호			R-?(인증정보식별)-???(회사식별부호)-SEC-20-01											FCC ID		FCC Grantee+SEC-20-01		*국립전파연구원(RRA)에 등록된 회사식별부호 없는 경우 식별부호 양식에 1~4순위 기입.
51		시험성적서			KOLAS ( ) 성능평가 ( )															*식별부호(인증번호)는 회사식별부호 다음에 모델명 또는 14자리이내로 영문,숫자 조합으로 작성, 기호는 "-", "_"만 허용 됩니다.
52		시료 반출																		*FCC ID는 FCC에 등록된 신청인 Grantee code+모델명(14자리이내) 조합해서 사용
53		세금계산서														신청의뢰일		2025-XX-XX
54		위탁(대행)시험			※ 외부 위탁(대행)시험 내용에 대한 충분한 설명을 받았으며 이에 동의함											완료요청일		2025-XX-XX
55
56	귀사의 업무 규정에 의하여 규격시험인증 업무를 의뢰합니다.
57
58								*	신청자:	김영희					(인)					*날인: 내국인은 회사직인 이미지로 넣어주시고, 외국업체는 서명으로 대체하셔도 됩니다.
59
60	MNS-QM01-01(Rev.8)
61	※ 본 의뢰서는 계약서로서 유효하며, 시료는 사전협의가 없는 경우 시험종료 3개월후 폐기할 수 있으며 정상 시험중 시료의 파손은 당사의 책임이 없습니다.
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100