ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
10
11
1. DATA PEGAWAI
12
Nama
:
NIP
:
13
Jabatan
:
Masa Kerja
:
14
Pangkat / gol
:
Unit Kerja
:
15
16
17
2. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
18
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
19
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
20
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
21
22
23
3. ALASAN CUTI
24
25
26
27
28
4. LAMANYA CUTI
29
Selama.............. hari kerja
Terhitung mulai tanggal .................................. s.d .....................................
30
31
32
5. CATATAN CUTIContengConteng
33
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
34
Menganmbil Cuti untuk :
3. CUTI SAKIT
35
1. Satu tahun sebelum tahun berjalan
4. CUTI MELAHIRKAN
36
2. Dua tahun sebelum tahun berjalan
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
37
3. Tahun berjalan
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
38
39
40
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTIMENGETAHUI ATASAN LSGYANG MEMOHON
41
Hormat saya,
42
43
44
45
NO. TELP :(........................................)(........................................)
46
 NIP NIP
47
48
TANDA TANGAN PERSETUJUAN PEMBERIAN CUTI DIMINTA LANGSUNG OLEH YANG BERSANGKUTAN
49
50
VI. PERSETUJUAN PEMBERIAN CUTIDISPOSISI
51
52
1. Kepada Koordinator Bagian Kepegawaian
53
2. Kepada Koordinator Bagian ..........................................................................
54
Kepala Biro Keuangan dan Umum
55
ISI DISPOSISI
56
1. Supaya diproses dan buatkan Surat Izin Cuti yang bersangkutan
57
2. Berikan pertimbangan Saudara
58
Evi Nadhifah Prihatini, S.Si
3. Selesaikan segera
59
NIP 197609182001122002
4. Tunda/Tangguhkan
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100