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1 | (Logo Regional) | |||||||||||||||||||||||||
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4 | CONVENIO DE RESPONSABILIDAD | |||||||||||||||||||||||||
5 | EQUIPO | CAT. | ||||||||||||||||||||||||
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7 | N° CARNET | APELLIDO Y NOMBRES | F. NAC. | D.N.I. N° | FIRMA | |||||||||||||||||||||
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17 | 10 | |||||||||||||||||||||||||
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21 | 14 | |||||||||||||||||||||||||
22 | 15 | |||||||||||||||||||||||||
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24 | D.T. | |||||||||||||||||||||||||
25 | DELEGADA | |||||||||||||||||||||||||
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28 | RESPONSABLE DELEGACIÓN | APELLIDO Y NOMBRE | D.N.I. N° | FIRMA | ||||||||||||||||||||||
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33 | RECIBIDO POR | |||||||||||||||||||||||||
34 | Firma y aclaración | Fecha | ||||||||||||||||||||||||
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