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2025年度版　公認心理師の会　福祉・障害部会
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公認心理師の会　福祉専門公認心理師　申請書類B　研修受講証明書
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申請者氏　　　名作成日
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西暦　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
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私は、公認心理師の会福祉専門公認心理師資格認定の申請のために、研修受講証明書をもとに、以下の研修会を受講したことを申請いたします。
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１）公認心理師の会主催研修会への参加　＊2019年～2025年度の研修会は、カテゴリーⅠを0.5単位、カテゴリーⅡ・Ⅲ・Ⅳを合わせて2.5単位として認定する。
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研修会タイトル講師
（氏名：複数の場合、１名のみで可）		受講証明書発行年月日
（西暦で記載）		主催団体名単位数
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カテゴリーⅠカテゴリーⅡ・Ⅲ・Ⅳ
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1公認心理師の会
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2公認心理師の会
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3公認心理師の会
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4公認心理師の会
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5公認心理師の会
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6公認心理師の会
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7公認心理師の会
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8公認心理師の会
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9公認心理師の会
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10公認心理師の会
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小計１
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２）他団体主催研修会への参加　＊概要をPDFで添付すること
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研修会タイトル講師
（氏名：複数の場合、１名のみで可）		受講証明書発行年月日
（西暦で記載）		主催団体名単位数
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カテゴリーⅠカテゴリーⅡ・Ⅲ・Ⅳ
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1
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2
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3
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4
29
5
30
小計２
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３）研修会への参加合計単位数（カテゴリーⅠを6単位以上、　カテゴリーⅡ・Ⅲ・Ⅳを12単位以上。合計30単位以上とする）　
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合計
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