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（別紙１）
令和　　年　　月　　日
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生産性向上推進体制加算に関する取組の実績報告書（毎年度報告）
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事業所番号
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事 業 所 名
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施 設 種 別１　短期入所生活介護２　短期入所療養介護３　特定施設入居者生活介護
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４　小規模多機能型居宅介護５　認知症対応型共同生活介護６　地域密着型特定施設入居者生活介護
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７　地域密着型介護老人福祉施設８　看護小規模多機能型居宅介護９　介護老人福祉施設
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10　介護老人保健施設11　介護医療院12　介護予防短期入所生活介護
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13　介護予防短期入所療養介護14　介護予防特定施設入居者生活介護15　介護予防小規模多機能型居宅介護
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16　介護予防認知症対応型共同生活介護
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届出区分１　生産性向上推進体制加算（Ⅰ）　２　生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
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人員配置状況
（常勤換算方式）　利用者　３（人）：介護職員　
（人）
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１　利用者の満足度の変化
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調査時期令和○年○月
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① WHOー５（調査）　調査対象人数●人
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点数区分0点～6点7点～13点14点～19点20点～25点
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人数
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② 認知機能の変化（調査）　調査対象人数●人
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詳細については、後日通知で示す。
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２　総業務時間及び当該時間に含まれる超過勤務時間の変化　調査対象人数●人
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対象期間令和○年○月対象期間左表と同じ
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総業務時間超過勤務時間
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（※１）一月あたりの時間数（調査対象者平均、小数点第１位まで記載）（時間）
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（※２）対象期間は10月としているが、本加算の算定初年度においては算定を開始した月を対象期間とする。
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３　年次有給休暇の取得状況　調査対象人数●人
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対象期間令和○年11月～令和○年10月
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年次有給休暇取得日数
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（※）対象期間における調査対象者の取得した年次有給休暇の日数（調査対象者平均、小数点第１位まで記載）（日）
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４　介護職員の心理的負担等の変化
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調査時期令和○年○月
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①ＳＲＳー18（調査）　調査対象人数●人
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点数区分0点～7点8点～19点20点～31点32点～54点
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人数
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② モチベーションの変化（調査）　調査対象人数●人
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点数区分-3点 ～ -1点0点1点 ～ 3点
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仕事のやりがい人人人
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職場の活気人人人
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５　タイムスタディ調査　（※）５日間の調査
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調査時期令和○年○月
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① 日中　調査対象人数●人
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類型直接介護間接業務余裕時間休憩・待機・その他
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割合（％）
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（※）余裕時間とは、突発でのケアや対応ができる状態での業務時間
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調査対象者の業務時間の総和
時間（少数点第１位まで記載）
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② 夜間　調査対象人数●人
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類型直接介護間接業務余裕時間休憩・待機・その他
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割合（％）
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調査対象者の業務時間の総和
時間（少数点第１位まで記載）
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備考　加算（Ⅰ）は１～５を記入し、加算（Ⅱ）は１～３を記入すること。詳細については、別途通知（「生産性向上推進体制
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　　　加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」）を参照すること。
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