কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নামঃ (ইংরেজি):

(বাংলা):

অবস্থা:

মালিকের বা ব্যাবস্থাপনা পরিচালকের নামঃ

বর্তমান ঠিকানাঃ

স্থায়ী ঠিকানাঃ

মোবাইলঃ

টেলিফোন নংঃ

ই-মেইলঃ

কারখানা / প্রতিষ্ঠানের প্রধান কার্যালয়ের ঠিকানাঃ

প্রতিষ্ঠান সম্পর্কে পত্র যোগাযোগের ঠিকানাঃ

কারখানা / প্রতিষ্ঠানের প্রধান নির্বাহী / ব্যাবস্থাপকের নাম (প্রশাসনিক, তদারকি কর্মকর্তা বা ব্যাবস্থাপনামূলক কাজে নিয়োজিত কোন ব্যাক্তি)ঃ

আবাসিক ঠিকানাঃ

কারখানা / প্রতিষ্ঠানে পরিচালিতব্য উৎপাদন/কাজের প্রকৃতিঃ

ট্রেড লাইসেন্স নম্বর ও কর্তৃপক্ষের নামঃ

সংশ্লিষ্ট ব্যবসা / বানিজ্যিক সংঘটনের সদস্য হইলে তাহার নাম ও সদস্য নংঃ

ব্যবহ্রত বৈদ্যুতিক শক্তির প্রকৃতি ও পরিমান ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)ঃ

প্রতিষ্ঠানটি যে ভবনে অবস্থিত উহার নক্স সরকার কর্তৃক নির্দিষ্ট অনুমোদনকারী কর্তৃপক্ষের নামঃ

এবং অনুমোদনের তারিখ ও নম্বর:

ফায়ার লাইসেন্স নম্বর ও ইস্যুর তারিখ ( হাল নাগাদ নবায়নকৃত)ঃ

বয়লার লাইসেন্স ( হাল নাগাদ নবায়নকৃত)ঃ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

বিদুৎ বিভাগের প্রদান বৈদ্যুতিক উপদেষ্টা ও প্রদান পরিদর্শক দপ্তরের সনদপ্রাপ্ত ব্যাক্তি কর্তৃক মানসম্পন্ন ওয়ারিংয়ের সনদ ও তারিখঃ

পরিবেশ অধিদপ্তরের ছাড়পত্র নং

ও তারিখ

(প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):

বিনিয়োগ বোর্ডের অনুমোদন নং

ও তারিখ

(প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):

কারখানা / প্রতিষ্ঠানে উৎপাদন/ কাজ শুরু করার সম্ভাব্য তারিখঃ

কারখানা / প্রতিষ্ঠানে সম্ভাব্য/ নিয়োজিত শ্রমিক/ কর্মচারীর সংখ্যা (তালিকাসহ):

কিশোর শ্রমিক:

প্রাপ্ত বয়স্ক শ্রমিক ও কর্মকর্তা-কর্মচারী:

মহিলা

পুরুষ

মহিলা

পুরুষ

ঠিকাদার কর্তৃক নিয়োজিত ব্যক্তি:

বিদেশী শ্রমিক ও কর্মকর্তা-কর্মচারী:

মহিলা

পুরুষ

মহিলা

পুরুষ

তারিখ: