ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
SURAT PERNYATAAN
MENGGUNAKAN ALAMAT RUMAH MILIK SENDIRI
4
(SE No. 471.12-18749-DUKCAPIL Tgl. 10-10-2018)
5
6
7
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
8
9
Nama:…………………………………………………………………………………..
10
NIK :…………………………………………………………………………………..
11
Tempat dan Tgl. lahir
:…………………………………………………………………………………..
12
Agama:…………………………………………………………………………………..
13
Pekerjaan
:…………………………………………………………………………………..
14
Alamat:…………………………………………………………………………………..
15
16
Dengan ini menyatakan bahawa alamat yang dipergunakan dalam dokumen kependudukan sesuai alamat kepindahan adalah milik sendiri/ milik orang tua.
17
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
18
19
20
Bulukumba, .................................. 20 ....
21
Mengetahui :
Saya yang menyatakan,
22
Ketua RT …..
23
24
25
26
27
28
(…………………...………….)
…………………………………….
29
NIK. ………......………………
30
31
Ketua RW …..
32
33
34
35
36
37
(…………………...………….)
38
NIK. ………......………………
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100