ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DATA PRAKUALIFIKASI
2
Subkontraktor
3
4
Paket Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………..
5
PPU/Divisi
: ………………………………………………………………………………………………..
6
7
8
DATA LEGAL
9
1
Nama Perusahaan
10
2
Penanggung Jawab Perusahaan
No Telp/HP:
11
3PICNo Telp/HP:
12
4
Alamat
13
14
5
Akte Pendirian
No: , tanggal:
15
6
No NPWP
16
7
No NIB
17
8
No PKP
18
9
No SIUJK (rekanan Produksi)
Jenis:
19
10
No SIUP (rekanan non Produksi)
Jenis:
20
21
DATA PERUSAHAAN
22
1
Pengalaman Kerja
23
Daftar Pengalaman Kerja pekerjaan sejenis dengan nilai pekerjaan terbesar dalam 5 (lima) tahun terakhir
24
NoNama PekerjaanOwnerTahun
Nilai Pekerjaan (Rp)
25
1
26
2
27
3
28
4
29
5
30
6
31
7
32
8
33
34
35
2
Pengalaman SDM
36
Daftar Pengalaman Kerja SDM (pekerjaan sejenis) pada pekerjaan yang setara atau lebih besar
37
NoNama PegawaiJabatanNama Pekerjaan
Nilai Pekerjaan (Rp)
Lama waktu (Thn)
38
1
39
2
40
3
41
4
42
5
43
6
44
7
45
8
46
9
47
10
48
49
3
Kepemilikan Alat Kerja
50
Daftar Alat yang akan digunakan pada pekerjaan ini
51
NoNama AlatMerkTahunStatus Kepemilikan
52
Milik SendiriSewa
53
1
54
2
55
3
56
4
57
5
58
6
59
7
60
8
61
9
62
10
63
64
4
Data Keuangan Perusahaan 3 (tiga) tahun terakhir
65
Tahun 2020Tahun 2019Tahun 2018
66
Aktiva lancar
Aktiva lancarAktiva lancar
67
Hutang Jangka Pendek
Hutang Jangka Pendek
Hutang Jangka Pendek
68
69
Total Hutang
Total HutangTotal Hutang
70
Total Aset
Total AsetTotal Aset
71
72
5
Penerapan Sistem mutu & K3L
73
a.
Sistem Mutu (lingkari salah satu)
74
1
Belum ada sistem dan penerapannya
75
2
Belum ada sistem tapi sudah ada penerapannya
76
3
Sudah ada sistem dan penerapannya
77
4
Sudah bersertifikat
78
79
b.
Sistem K3L (lingkari salah satu)
80
1
Belum ada sistem dan penerapannya
81
2
Belum ada sistem tapi sudah ada penerapannya
82
3
Sudah ada sistem dan penerapannya
83
4
Sudah bersertifikat
84
85
Bersama ini saya serahkan kopian dokumen pendukung sbb:
86
1
Akte Pendirian
87
2
NPWP
88
3NIB
89
4PKP
90
5
SIUJK (rekanan Produksi)
91
6
SIUP (rekanan non Produksi)
92
7
SPK pengalaman kerja
93
8
Bukti kepemilikan alat
94
9
Neraca keuangan 3 tahun terakhir
95
10
Sertifikat Mutu dan K3L (bila ada)
96
97
Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
98
99
TTD:
100
Nama terang
: ……………………………………………………………………..