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健康記録・感染対策確約書(審判・報道・その他)試合当日
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●このシートは，男子第73回女子第66回 北海道大学バスケットボール選手権大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため，参加者の健康状態を確認することを目的としています．
●このシートを試合当日に記入して，ご本人が受付で提出してください．
●本健康チェックシートに記入頂いた個人情報について，北海道大学バスケットボール連盟は厳正なる管理のもとに保管し大会関係者の健康状態把握，参加可否の判断および必要なご連絡のためのみに利用します．また，個人情報保護法の法令に於いて認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供致しません．但し，大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には必要な範囲で保健所に提供することがあります．
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日付月　　　　　　日 (　　　)
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該当するものに○をしてください
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その他 (　　　　　　　　)氏名
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体温平熱より高い咳息切れ痰喉の痛み鼻水筋肉痛頭痛下痢・嘔吐味・匂いの異常家族に発熱家族に体調不良
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(℃)はい or いいえあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なしあり or なし
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いいえなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし
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私は，北海道大学バスケットボール連盟の新型コロナウイルス感染予防対策文書に従った行動をとり，健康状態に問題がないことを確約致します．
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(氏名の欄は，手書きで署名をお願いします)
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フリガナ生年月日西暦　　年月日
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氏名 (署名)電話番号
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Eメール
アドレス
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住所
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