ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
FORMULIR PENDAFTARAN
4
MERCHANT
5
BELANJAMAYA
6
7
INFORMASI ENTITAS BISNIS
8
9
Nama Merchant Terdaftar
10
11
Jenis usaha (Pilih salah satu)PeroranganPT / CV
12
13
Alamat Terdaftar
14
sesuai domisili dan NPWP
15
16
KotaKode Pos
17
18
Alamat Kantor Pusat
19
bila berbeda dengan yang
20
terdaftar
21
KotaKode Pos
22
23
Alamat Pengiriman
24
bila berbeda dengan yang
25
terdaftar
26
KotaKode Pos
27
28
No Telephone dan FaxKode areaNo. Telp.
29
Kode areaNo. Fax.
30
31
32
INFORMASI KEUANGAN
33
34
DATA BANK (IDR ACCOUNT)
35
36
Nama Bank
37
38
39
Nomor Rekening
40
41
42
43
Cabang
44
45
46
Kota
47
48
49
Nama Pemilik Rekening
50
51
52
INFORMASI OPERASIONAL
53
54
No. Tanda Daftar Perusahaan
55
No. SIUP
56
No. NPWP
57
No. Pengukuhan PKP
58
59
NOMOR KONTAK UTAMA
60
61
Posisi / JabatanNo. TelephoneEmail
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Lampiran:
UNTUK ENTITAS BISNIS
71
1
Copy Akte pendirian dan perubahan perusahaan
72
2
Copy KTP Pengurus
73
3
Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan SIUP
74
4
Copy NPWP dan PKP
75
76
Kami dengan ini menyetujui Syarat dan Ketentuan sebagai Merchant yang berlaku di Belanjamaya. Kami akan menyerahkan kembali form ini beserta lampiran terkait dan menyatakan akurat dan benar adanya. Apabila terjadi perubahan akan langsung diinformasikan dan memberikan lampiran yang sesuai kepada pihak Belanjamaya.
77
78
Nama
Tanda tangan dan Stempel perusahaan
79
80
Jabatan
81
direksi perusahaan
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100