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1 | **PLEASE ENTER DATA IN GREEN CELLS ONLY** | |||||||||||||||||||||||||
2 | **DUE THE 1ST OF THE FOLLOWING MONTH** | |||||||||||||||||||||||||
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4 | PREMIER SPECIALTY NETWORK TIMECARD | |||||||||||||||||||||||||
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7 | Provider Name | |||||||||||||||||||||||||
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14 | Day | Hospital / Clinic | Clinic Hours | Procedure Hours | Daily Miles Traveled (roundtrip) | 2023 Mileage Rate | Travel Reimbursement | |||||||||||||||||||
15 | 1st | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
16 | 2nd | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
17 | 3rd | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
18 | 4th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
19 | 5th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
20 | 6th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
21 | 7th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
22 | 8th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
23 | 9th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
24 | 10th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
25 | 11th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
26 | 12th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
27 | 13th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
28 | 14th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
29 | 15th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
30 | 16th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
31 | 17th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
32 | 18th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
33 | 19th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
34 | 20th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
35 | 21st | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
36 | 22nd | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
37 | 23rd | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
38 | 24th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
39 | 25th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
40 | 26th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
41 | 27th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
42 | 28th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
43 | 29th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
44 | 30th | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
45 | 31st | $0.655 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
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47 | TOTALS | 0 | 0 | 0 | $0.00 | |||||||||||||||||||||
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49 | NOTES: | |||||||||||||||||||||||||
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