TB 042_Procedimentos Excludentes_Versão 2023.02 - Copia.xlsx

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1	TB.042 - REV09
2	Versão 2023.02 - Vigência a partir de 01.07.2023
3	PLANILHA DE PROCEDIMENTOS EXCLUDENTES
4	Nº DO PAR	CÓDIGO	DESCRICAO	CLASSIFICACAO	CÓDIGO	DESCRICAO	CLASSIFICACAO
5	1	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco	20101074	Avaliação nutrológica (inclui consulta)	Baixo Risco
6	2	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco	41401514	Oximetria NÃO invasiva	Baixo Risco
7	3	10103031	Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)	Baixo Risco	10103023	Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)	Baixo Risco
8	4	10106014	Aconselhamento genético	Baixo Risco	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco
9	5	10106014	Aconselhamento genético	Baixo Risco	10102019	Visita hospitalar (paciente internado)	Baixo Risco
10	6	10106146	Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)	Racionalização	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco
11	7	10106146	Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)	Racionalização	10101039	Consulta em pronto socorro	Baixo Risco
12	8	20103026	Amputação bilateral (preparação do coto)	Baixo Risco	20103042	Amputação unilateral (preparação do coto)	Baixo Risco
13	9	20103034	Amputação bilateral (treinamento protético)	Baixo Risco	20103050	Amputação unilateral (treinamento protético)	Baixo Risco
14	10	20103182	Desvios posturais da coluna vertebral	Baixo Risco	20103506	Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna	Baixo Risco
15	11	20103255	Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual	Baixo Risco	20103247	Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva	Baixo Risco
16	12	20103280	Hemiplegia e hemiparesia com afasia	Baixo Risco	20103263	Hemiparesia	Baixo Risco
17	13	20103280	Hemiplegia e hemiparesia com afasia	Baixo Risco	20103271	Hemiplegia	Baixo Risco
18	14	20103301	Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)	Baixo Risco	31601014	Acupuntura por sessão	Racionalização
19	15	20103310	Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras	Baixo Risco	20103328	Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras	Baixo Risco
20	16	20103360	Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória	Baixo Risco	20103220	Doenças pulmonares atendidas em ambulatório	Baixo Risco
21	17	20103387	Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas	Baixo Risco	20103395	Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa	Baixo Risco
22	18	20103409	Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	Baixo Risco	20103182	Desvios posturais da coluna vertebral	Baixo Risco
23	19	20103409	Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	Baixo Risco	20103484	Patologia osteomioarticular em um membro	Baixo Risco
24	20	20103409	Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	Baixo Risco	20103492	Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros	Baixo Risco
25	21	20103409	Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	Baixo Risco	20103506	Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna	Baixo Risco
26	22	20103409	Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	Baixo Risco	20103514	Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna	Baixo Risco
27	23	20103433	Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação	Baixo Risco	20103425	Paralisia cerebral	Baixo Risco
28	24	20103441	Paraparesia/tetraparesia	Baixo Risco	20103263	Hemiparesia	Baixo Risco
29	25	20103450	Paraplegia e tetraplegia	Baixo Risco	20103271	Hemiplegia	Baixo Risco
30	26	20103476	Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103468	Parkinson	Baixo Risco
31	27	20103492	Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros	Baixo Risco	20103484	Patologia osteomioarticular em um membro	Baixo Risco
32	28	20103514	Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna	Baixo Risco	20103506	Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna	Baixo Risco
33	29	20103514	Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna	Baixo Risco	20103182	Desvios posturais da coluna vertebral	Baixo Risco
34	30	20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103182	Desvios posturais da coluna vertebral	Baixo Risco
35	31	20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103484	Patologia osteomioarticular em um membro	Baixo Risco
36	32	20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103492	Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros	Baixo Risco
37	33	20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103506	Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna	Baixo Risco
38	34	20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	Baixo Risco	20103514	Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna	Baixo Risco
39	35	20103646	Reabilitação perineal com biofeedback	Racionalização	20203020	Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais	Baixo Risco
40	36	20103670	Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro	Baixo Risco	20103662	Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro	Baixo Risco
41	37	20103700	Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)	Baixo Risco	20103530	Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral	Baixo Risco
42	38	20103700	Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)	Baixo Risco	20103662	Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro	Baixo Risco
43	39	20103700	Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)	Baixo Risco	20103670	Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro	Baixo Risco
44	40	20103700	Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)	Baixo Risco	20103697	Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais	Baixo Risco
45	41	20104057	Cauterização química vesical	Baixo Risco	20104154	Instilação vesical ou uretral	Baixo Risco
46	42	20104219	Sessao de psicoterapia individual (médico)	Racionalização	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco
47	43	20104227	Sessao de psicoterapia infantil (médico)	Racionalização	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco
48	44	20104294	Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento	Racionalização	10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	Baixo Risco
49	45	20104391	Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65)	Racionalização	20104421	Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65)	Racionalização
50	46	20204167	Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)	Racionalização	20204175	Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)	Racionalização
51	47	30101379	Escalpo total - tratamento cirúrgico	Racionalização	30101360	Escalpo parcial - tratamento cirúrgico	Racionalização
52	48	30101972	Abdominoplastia pós bariátrica (com diretriz definida pela ANS - nº 18)	Racionalização	30101271	Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18)	Racionalização
53	49	30201101	Tratamento cirúrgico da macrostomia	Racionalização	30201110	Tratamento cirúrgico da microstomia	Racionalização
54	50	30205034	Adeno-amigdalectomia	Baixo Risco	30205042	Adenoidectomia	Baixo Risco
55	51	30205034	Adeno-amigdalectomia	Baixo Risco	30205050	Amigdalectomia das palatinas	Baixo Risco
56	52	30205107	Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral	Baixo Risco	30205093	Corpo estranho de faringe - retirada em consultório	Baixo Risco
57	53	30205158	Faringolaringoesofagectomia total	Racionalização	30205140	Faringolaringectomia	Racionalização
58	54	30205247	Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)	Racionalização	30205034	Adeno-amigdalectomia	Baixo Risco
59	55	30301106	Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral	Racionalização	30301181	Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral	Racionalização
60	56	30306027	Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação	Racionalização	30306116	Reposicionamento de lentes intraoculares	Racionalização
61	57	30306035	Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação	Racionalização	30306116	Reposicionamento de lentes intraoculares	Racionalização
62	58	30306060	Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana	Racionalização	30306116	Reposicionamento de lentes intraoculares	Racionalização
63	59	30307040	Implante de silicone intravítreo	Racionalização	30307090	Troca fluido gasosa	Baixo Risco
64	60	30310032	Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas	Racionalização	30310156	Revisão de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa	Racionalização
65	61	30310040	Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas com ou sem implantes de drenagem	Racionalização	30310156	Revisão de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa	Racionalização
66	62	30402018	Aspiração auricular	Baixo Risco	20104065	Cerumen - remoção (bilateral)	Baixo Risco
67	63	30501350	Rinosseptoplastia funcional	Racionalização	30501369	Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)	Racionalização
68	64	30501458	Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral	Baixo Risco	30501067	Corneto inferior - cauterização linear - unilateral	Baixo Risco
69	65	30501474	Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia	Racionalização	30501091	Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)	Baixo Risco
70	66	30601193	Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral	Racionalização	30601185	Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)	Racionalização
71	67	30601231	Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta	Baixo Risco	30712130	Tipo Velpeau	Baixo Risco
72	68	30602033	Correcao cirurgica da assimetria mamaria	Racionalização	30602173	Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral	Racionalização
73	69	30602157	Mastectomia simples	Racionalização	30602394	Adenomastectomia com redução de excesso de pele	Racionalização
74	70	30602157	Mastectomia simples	Racionalização	30602416	Mastectomia preservadora de pele	Racionalização
75	71	30704049	Osteocutaneos de costela	Racionalização	30704057	Osteomusculocutâneo de costela	Racionalização
76	72	30712149	Tóraco-braquial	Baixo Risco	30712130	Tipo Velpeau	Baixo Risco
77	73	30715016	Artrodese da coluna com instrumentação por segmento	Racionalização	30715164	Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico	Racionalização
78	74	30715016	Artrodese da coluna com instrumentação por segmento	Racionalização	30715245	Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico	Racionalização
79	75	30715024	Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico	Racionalização	30715016	Artrodese da coluna com instrumentação por segmento	Racionalização
80	76	30715024	Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico	Racionalização	30715164	Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico	Racionalização
81	77	30715024	Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico	Racionalização	30715245	Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico	Racionalização
82	78	30715032	Biópsia da coluna	Racionalização	30715040	Biópsia de corpo vertebral com agulha	Racionalização
83	79	30715148	Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico	Racionalização	30715130	Fratura do cóccix - redução incruenta	Baixo Risco
84	80	30715156	Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta	Baixo Risco	30712041	Colete	Baixo Risco
85	81	30715156	Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta	Baixo Risco	30715237	Outras afecções da coluna - tratamento incruento	Racionalização
86	82	30715237	Outras afecções da coluna - tratamento incruento	Racionalização	30712033	Colar	Baixo Risco
87	83	30715237	Outras afecções da coluna - tratamento incruento	Racionalização	30712041	Colete	Baixo Risco
88	84	30715237	Outras afecções da coluna - tratamento incruento	Racionalização	30712106	Minerva ou Risser para escoliose	Baixo Risco
89	85	30715237	Outras afecções da coluna - tratamento incruento	Racionalização	30715121	Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador	Baixo Risco
90	86	30715300	Tratamento cirúrgico da cifose infantil	Racionalização	30715105	Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico	Racionalização
91	87	30717027	Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico	Racionalização	30717035	Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico	Racionalização
92	88	30717094	Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular	Baixo Risco	30712130	Tipo Velpeau	Baixo Risco
93	89	30720109	Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta	Baixo Risco	30712017	Áxilo-palmar ou pendente	Baixo Risco
94	90	30720117	Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico	Racionalização	30720133	Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico	Racionalização
95	91	30726158	Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico	Racionalização	30726182	Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico	Racionalização
96	92	30726174	Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento	Baixo Risco	30711029	Imobilização de membro inferior	Baixo Risco
97	93	30727103	Fratura de osso da perna - tratamento conservador	Baixo Risco	30711029	Imobilização de membro inferior	Baixo Risco
98	94	30727103	Fratura de osso da perna - tratamento conservador	Baixo Risco	30711010	Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)	Baixo Risco
99	95	30728053	Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico	Racionalização	30728070	Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico	Racionalização
100	96	30728096	Fratura de tornozelo - tratamento conservador	Baixo Risco	30712025	Bota com ou sem salto	Baixo Risco