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DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALESPágina: 1 de 2
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GESTIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALESVersión: 1
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FORMULARIO DE APLICACIÓN MOVILIDAD ENTRANTE ESTUDIANTILFecha de actualización: 07-12-2020
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Código: UC-DRI-GRI-FOR-006
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DDMMAAAA
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Fecha:
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DATOS PERSONALES
11
12
Nombres:
13
14
Apellidos:
15
16
Número de Pasaporte:
17
18
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento (ciudad-país):
19
20
Género:Nacionalidad:
21
22
Estado Civil
23
24
Tipo de sangre:Edad:Nº de Whatsapp:
25
AÑOSMESES
26
Email:
27
28
¿Tiene alguna discapacidad? Indique por favor cual
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DATOS ACADÉMICOS EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN
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32
Universidad de Origen
33
34
Ciudad y País de la Universidad de Origen
35
36
Facultad en la Universidad de Origen:
37
38
Programa en la Universidad de Origen:
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40
Semestre o ciclo en curso:Promedio general:
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Coordinador / Responsable del Programa en la Institución de Origen
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46
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Nombre de la Institución Secundaria
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Año de Graduación de la Institución Secundaria
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Diploma o titulo Obtenido en la Institución Secundaria
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Idioma/s que domina:
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NIVEL
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A1
54
A2
55
B1
56
B2
57
C1
58
LENGUA MATERNA
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DATOS DE LA PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA
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Nombres y apellidos:
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64
Parentesco:Celular:
65
Teléfono:
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Email:
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DATOS PARA LA MOVILIDAD INTERNACIONAL
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Intercambio semestral:Movilidad virtual:
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Rotación médica:Otro¿Cuál?:
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Tipo de beca (si aplica)
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Fechas de la movilidad:Desde: pendiente
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Hasta:pendiente
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Programa en la Universidad de Cuenca:
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PLAN DE ESTUDIOS
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No.-
UNIVERSIDAD DE CUENCA# Créditos#UNIVERSIDAD DE ORIGEN# Créditos
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33
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55
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Nota: Este plan podría cambiar debido a la disponibilidad de las asignaturas al momento de realizar la matrícula, al número de cupos y a cruce de horarios de clases
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INSTITUCIÓN DE ORIGEN
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Confirmamos que el programa de estudio propuesto está aprobado.
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Firma Responsable Académico de la Universidad de origenFirma Responsable Relaciones Internacionales de la Universidad de origen
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Nombre: ______________________________________Nombre: _______________________________________
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FIRMA DEL ESTUDIANTE:- ______________________________________
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100