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FAX依頼書
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御中
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この度はご依頼頂きましてありがとうございます。
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竹むらのFAX番号03-3841-4247へ送信下さいませ。お 客 様 記 入 欄
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折り返しご連絡差し上げます。送信日 年     月     日 
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ふりがな
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店 名
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ふりがな
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住 所
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※竹むら販売価格3万円(税別)以上で、送料元払いとなります。
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