ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA MELEBIHI MASA STUDI YANG DITENTUKAN DAN SUDAH LULUS (DENGAN PERPANJANGAN) (DALAM NEGERI) (NON PNS)
2
3
NAMA :
4
NIK :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
NOMOR SK TB :
12
TGL SK TB :
13
TMT MULAI TB :
14
TMT SELESAI TB :
15
NOMOR SK PEMBEBASAN :
16
TMT SK PEMBEBASAN :
17
TGL SK PEMBEBASAN :
18
TMT MULAI PERPANJANGAN TB:
19
TMT SELESAI PERPANJANGAN TB:
20
NOMOR SK PERPANJANGAN TB :
21
TGL SK PERPANJANGAN TB :
22
NOMOR IJAZAH / SKL :
23
TGL IJAZAH / SKL :
24
NOMOR BAP :
25
TGL BAP :
26
PEJABAT PENGUSUL :
27
NOMOR USUL FAKULTAS :
28
TGL USUL :
29
TGL DISPOSISI :
30
TMT SPMT :
31
32
NoNama DokumenCeklistKeterangan
33
1Surat usul dari Fakultas
34
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
35
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
36
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
37
5Foto-copy sah SK Perpanjangan Tugas belajar
38
6Surat keterangan kelulusan / Ijazah
39
7Foto-copy sah SK. pengangkatan sebagai Pendidik Non PNS UNS
40
8Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
41
9Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
42
10SKP ASLI tahun terakhir
43
44
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100