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大会登録名簿 兼 健康チェックシート
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第４3回 夏季 西多摩少年軟式野球大会
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支 部球団名健康チェックシート確認(西多摩記入)
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連絡責任者氏名(カタカナ)居住地
住　所		〒東京都電話番号
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氏名(漢字)ＦＡＸ
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メールアドレス携帯番号
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№背番号役職性別スタッフ氏名
選手氏名		住所
(居住地)		電話番号
(携帯)		年齢
学年		風邪症状の有無
(咳・鼻水・喉痛)		だるさ・息苦しさ
の有無		嗅覚・味覚
異常の有無		体温
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1有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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2有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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3有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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4有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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5有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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6有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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7有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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8有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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9有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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10有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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11有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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12有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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13有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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14有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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15有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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16有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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17有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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18有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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19有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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20有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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21有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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22有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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23有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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24有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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25有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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26有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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27有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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28有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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29有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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30有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無
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【注意事項】
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（1）
本紙に記載された方は、個人情報の取扱いに承諾したとみなす。
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（2）
感染者が発生した場合は、関係機関に名簿を提出すること、ならびに野球場施設管理団体から提出要請がある場合に提出することを承諾する。
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（3）
選手以外にベンチ入り可能なマネージャー、スコアラー、トレーナーならびに審判員として参加する場合は明記すること。
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（4）
本紙記載の人数で保険料を徴取する。
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（5）
本紙は抽選会前日までにデータを提出し、試合当日に毎回、本部に紙で必ず提出すること。試合当日に提出しない場合は、大会棄権とみなす。
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（6）
本紙に全て記載できない場合は、本紙を複製し２枚目以降を作成すること。
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（7）
自チームの参加者はもちろん、その他の参加者への安全確保のために虚偽の報告は行わないこと。
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（8）
応援で来場するチーム関係者は、別紙『健康チェックシート（応援者用）』に記載の上、本部に提出のこと。
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　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
西多摩少年軟式野球連合会　会長　指田　昭生　殿
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