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実習用通学定期乗車券発売申込書　　　　令和8年○○月XX日【 学校指定番号 　　 】
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　　　　年　　　　月　　　　日
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〒113-8656東京都文京区本郷7丁目3番1号
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殿学校名東京大学工学部長実施承認番号
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代表者名津本　浩平
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実習用通学定期乗車券発売承認通知
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本学学生に対して、実習による通学定期乗車券の発売を申請致します。
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なお、承認を受けました際は、下記の各号の条件を遵守し、もし違反したときは、いつ承認を
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取り消されても異議を申しません。
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記
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実習用の通学定期乗車券の発売については、申請どおり承認いたします。
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１．実習用通学定期乗車券の使用は、本学学生であって、学籍簿に記載の者に限る。
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２．実習用通学定期乗車券の使用は、単位を修得する場合であって、本学所在地以外の
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　　実習所に通わせるときに限る。
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３．実習用通学定期乗車券は、実習先の最寄駅から現住所の最寄駅までの区間に対し、
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　　順路によって購入し、使用させる。
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４．実習用通学証明書の発行に際しては、住所、氏名、年齢、在学の学科及び学年
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　　身分証明書番号、通学区間、通学期間、通用開始日、学校の名称及び所在地、
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　　学長氏名、証明の年月日、証明書番号及び発行番号を記載し、学長印を押印して交付する。
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「実習用通学定期乗車券発売明細書」
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１．実習を必要とする理由
５．実習先最寄駅６．実習期間
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駅
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７．通学する学生名簿
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２．実習先名称・所在地・連絡先
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名称：学科学年学籍番号氏名現住所学科学年学籍番号氏名現住所
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所在地：
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申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅
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連絡先：区間
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鉄道会社
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学科学年学籍番号氏名現住所学科学年学籍番号氏名現住所
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３．本実習の科目名及び指導教員名
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先生申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅
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４．実習先から交通費等の支給の有無
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学科学年学籍番号氏名現住所学科学年学籍番号氏名現住所
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無
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申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅申請
区間		現住所最寄駅実習先最寄駅
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【学校の実習申請担当者名】　
学務課　総務・学生支援チーム【連絡先】03-5841-6028　担当：
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