ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBF
1
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
2
DINAS PENDIDIKAN
3
SMA NEGERI 1 MUNTOK
4
Jln. Jend. Sudirman No. 109 Muntok – Bangka Barat 33351
5
Telp. / Fax. (0716) 2020041 E-mail : info@sman1muntok.sch.id
6
Website : www.sman1muntok.sch.id
7
8
FORMULIR DAFTAR ULANG PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2026/2027
9
10
Hari, Tanggal:…...............................
11
12
1.Nomor Pendaftaran:
13
2.Nama:
14
3.Jenis Kelamin:Laki-laki/Perempuan **)
15
4.NISN:
16
5.Tempat Lahir:
17
6.Tanggal Lahir,bulan,tahun lahir:
18
7.NIK *):
19
8.Agama:Islam/Kristen Prostestan/Katolik/Hindu/Budha **)
20
9.Kebutuhan Khusus:
21
10.Alamat:
22
11.RT:
23
12.RW:
24
13.Dusun:
25
14.Kelurahan:
26
15. Kecamatan:
27
16. Kode Pos:
28
17.Jenis Tinggal:Bersama Orangtua/Bersama Wali **)
29
18.Alat Transportasi:
30
19.Telepon *):
31
20.HP *):
32
21.E-Mail:
33
22.Sekolah Asal SMP/MTs:
34
23.Penerima KKS:
Ya/Tidak **)
No.
35
24.
Penerima KPS/PKH
:
Ya/Tidak **)
No.
36
25.Penerima KIP:
Ya/Tidak **)
No.
37
26.No. KIP:
38
27.Data Ayaha.Nama:
39
b.Tahun Lahir:
40
c.Jenjang Pendidikan:Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
41
d.Pekerjaan:
42
e.Penghasilan:
43
f.Kebutuhan Khusus:
44
28.Data Ibua.Nama:
45
b.Tahun Lahir:
46
c.Jenjang Pendidikan:Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
47
d.Pekerjaan:
48
e.Penghasilan:
49
f.Kebutuhan Khusus:
50
29.Berat Badan:Kg Lingkar Kepala : cm
51
30.Tinggi Badan:
52
31Cita Cita :
53
32Hobi :
54
33
Jarak Rumah ke Sekolah
: Kurang dari 1 Kilometer/Lebih dari 1 Kilometer **)
55
34
Waktu Tempuh ke Sekolah
:
56
35Anak ke:
57
36
Jumlah Saudara Kandung
:
58
37
No. Registrasi Akta Lahir
:
59
60
…………………… ,……………………… 2025
61
Panitia SPMB,
Orang Tua/Wali
62
63
64
……………………………………..
……………………………………………………..
65
66
Keterangan:
67
Formulir pendaftaran sesuai dengan data isian DAPODIKMEN. Mohon diisi dengan lengkap.
68
Tulis dengan huruf kapital
69
*)
Setiap empat digit angka dipisahkan dengan garis hubung [ - ].
70
**)
Coret yang tidak perlu!
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100