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（別　紙　１）希望する
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公益財団法人福島県学術教育振興財団　宛希望しない
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寄付申込書
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令和年月日
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寄付金額：金
円
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（御送金予定日：令和
年月　日）
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寄付金使途の特定について
（希望する）
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希望する使途の内容（）
※該当ある場合のみ入力
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　※本寄付金については、公益財団法人福島県学術教育振興財団が定める寄付金
　 　取扱規程に基づき使用されることに同意します。
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御住所〒（）
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（フリガナ）
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御名前（団体名）
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（フリガナ）
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代表者様の御名前（役職）
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御連絡先　　　　電話メール
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御担当者様の御名前
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（寄付金の銀行振込先）振込口座：東邦銀行　県庁支店　普通　１０３０７６９
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口座名：公益財団法人福島県学術教育振興財団
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カ　ナ ：ザイ）フクシマケンカ゛クシ゛ュツキョウイクシンコウサ゛イタ゛ン
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（本申込書の送付先）
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メ ー ル　fukugakushin-gr@fcs.ed.jp
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FAX番号　024-524-7969
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郵　　 送　〒960-8688　福島県福島市杉妻町２番16号（福島県教育庁教育総務課内）
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　　　　　　（公財）福島県学術教育振興財団　事務局　宛
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