ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBU
1
Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу, дата, вхідний номер)		ЗАТВЕРДЖЕНО
2
Наказ Міністерства фінансів України
3
02 жовтня 2015 року № 859
4
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
5
від 15 вересня 2016 року № 821)
6
ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ
7
ПРО МАЙНОВИЙ СТАН І ДОХОДИ
8
9
І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
10
12
11
Тип декларації:
Звітний (податковий) період:
Звітний (податковий) період, що уточнюється:
12
Звітна
Звітна нова
Уточнююча
20
рік
квартал¹
20
квартал
13
14
15
Інформація про платника податку
16
3
Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:
17
18
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
19
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті
20
про наявність у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)
21
22
4
Податкова адреса (місце проживання) платника податку:
Поштовий індекс:
23
Область:
24
Район:
Контактні телефони:²
25
Місто (селище, село):
26
Вулиця:
27
Номер будинку:
Корпус:
Номер квартири:
E-mail:²
28
5Найменування контролюючого органу, до якого подається декларація:
30
6
Резидентський статус платника податку:
7Декларація заповнена:
31
резидент
нерезидент
самостійно платником податку
уповноваженою на це особою
32
33
8Категорія платника:
громадянин
особа, яка провадить незалежну професійну діяльність
підприємець
34
Інформація про особу, уповноважену на заповнення декларації
35
9
Прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи:
36
37
Реєстраційний номер облікової картки платника податку уповноваженої особи:
38
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про наявність
39
у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)
40
41
Код рядкаІІ. ДОХОДИ, ЯКІ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.)Сума податку/збору (грн, коп.)
42
утриманого (сплаченого) податковим агентомщо підлягає сплаті самостійно
43
податок на доходи фізичних осібвійськовий збірподаток на доходи фізичних осібвійськовий збір
44
1234567
45
10Загальна сума доходів, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі (рядок 10.1 + рядок 10.2 + рядок 10.3 + рядок 10.4 + рядок 10.5 + рядок 10.6 + рядок 10.7 + рядок 10.8 + рядок 10.9):
46
10.1Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі заробітної плати, інших заохочувальних та компенсаційних виплат або інших виплат і винагород, які нараховані (виплачені, надані) у зв'язку з трудовими відносинами та за цивільно-правовими договорамиxx
47
10.2Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна
48
10.3Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду), житловий найм (піднайм)3
49
10.4Інвестиційний прибуток (додаток Ф1)
50
10.5Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна
51
10.6Доходи, отримані з джерел за межами України 4 (____________________________________________________________)*xx
52
10.7Чистий оподатковуваний дохід, отриманий фізичною особою – підприємцем від провадження господарської діяльності, крім осіб, що обрали спрощену систему оподаткування (додаток Ф2)xx
53
10.8Чистий оподатковуваний дохід, отриманий фізичною особою, яка провадить незалежну професійну діяльність (додаток Ф2)xx
54
10.9Інші доходи
55
* Назва країни, з якої отримано іноземні доходи, та назва валюти.
57
Код рядкаІІІ. ДОХОДИ, ЯКІ НЕ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.)
58
123
59
11Доходи, які не включаються до розрахунку загального річного оподатковуваного доходу, у тому числі: (рядок 11.1 + рядок 11.2 + рядок 11.3)
60
11.1Доходи, отримані від провадження господарської діяльності за спрощеною системою оподаткування протягом звітного (податкового) року
61
11.2Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна
62
11.3Інші доходи, що не підлягають оподаткуванню
63
64
Код рядкаІV. ЗАГАЛЬНА СУМА РІЧНОГО ДОХОДУСума доходів (грн, коп.)
65
12Загальна сума річного доходу (рядок 10.1 + рядок 10.2 + рядок 10.3 + графа 6 "УСЬОГО" рядка 1 додатка Ф1 + рядок 10.5 + рядок 10.6 + "УСЬОГО" графи 8 розділу І додатка Ф2 + "УСЬОГО" графи 9 розділу ІІІ додатка Ф2 + рядок 10.9 + рядок 11)
66
2
67
Код рядкаV. РОЗРАХУНОК СУМИ ПОДАТКУ, НА ЯКУ ЗМЕНШУЮТЬСЯ ПОДАТКОВІ ЗОБОВ´ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ У ЗВ´ЯЗКУ З ВИКОРИСТАННЯМ ПРАВА НА ПОДАТКОВУ ЗНИЖКУ ЗГІДНО ЗІ СТАТТЕЮ 166 РОЗДІЛУ IV ПОДАТКОВОГО КОДЕКСУ УКРАЇНИ (грн, коп.)
68
13Категорії витрат**: 12345678
69
14Загальна сума фактично здійснених протягом звітного (податкового) року витрат у граничних розмірах, дозволених до включення до податкової знижки відповідно до статті 166 розділу IV Податкового кодексу України (далі - ПКУ)
70
15Сума нарахованої заробітної плати, зменшена на суму обов'язкових страхових внесків до недержавного пенсійного фонду, які відповідно до закону сплачуються за рахунок заробітної плати, а також на суму податкової соціальної пільги за її наявності
71
16Сума (вартість) витрат платника податку – резидента, дозволених до включення до податкової знижки з урахуванням обмеження, встановленого підпунтком 166.4.2 пункту 166.4 статті 166 розділу IV ПКУ (рядок 14, але не більше рядка 15)
72
17Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку (значення вказується без знака "-") (графа 4 рядка 10.1 - (рядок 15 - рядок 16) × на ставку податку, визначену пунктом 167.1 статті 167 розділу IV ПКУ)
73
** КАТЕГОРІЇ ВИТРАТ: 1. Частина суми процентів, сплачених платником податку за користування іпотечним житловим кредитом (стаття 175 розділу ІV ПКУ). 2. Сума коштів або вартість майна, переданого платником податку у вигляді пожертвувань або благодійних внесків неприбутковим організаціям (підпункт 166.3.2 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 3. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів освіти для компенсації вартості здобуття середньої професійної або вищої освіти такого платника податку та/або члена його сім'ї першого ступеня споріднення, який не одержує заробітної плати (підпункт 166.3.3 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 4. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів охорони здоров'я (підпункт 166.3.4 статті 166 розділу ІV ПКУ)5 5. Сума витрат платника податку на сплату страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та пенсійних внесків (підпункт 166.3.5 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 6. Сума витрат платника податку на оплату допоміжних репродуктивних технологій та на оплату вартості державних послуг, пов'язаних з усиновленням дитини, включаючи сплату державного мита (підпункт 166.3.6 пункту 166.3 статті 166 ПКУ). 7. Сума коштів, сплачених платником податку у зв'язку із переобладнанням транспортного засобу, що належить платникові податку, з використанням у вигляді палива моторного сумішевого, біоетанолу, біодизеля, стисненого або скрапленого газу, інших видів біопалива (підпункт 166.3.7 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 8. Сума витрат платника податку на сплату видатків на будівництво (придбання) доступного житла, визначеного законом, у тому числі на погашення пільгового іпотечного житлового кредиту, наданого на такі цілі, та процентів за ним (підпункт 166.3.8 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ).
74
Код рядкаVI. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ / ВІЙСЬКОВОГО ЗБОРУ Сума (грн, коп.)
75
18Загальна сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб (графа 6 рядка 10)
76
19Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання з податку на доходи фізичних осіб у зв'язку з використанням права на податкову знижку (рядок 17)
77
20Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню у разі невчинення нотаріальної дії щодо посвідчення договору купівлі-продажу, міни об'єкта нерухомості відповідно до пункту 172.6 статті 172 розділу IV ПКУ
78
21Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшується сума річного податкового зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 розділу IV ПКУ (але не більше значення рядка 18)
79
22Розрахунки з бюджетом з податку на доходи фізичних осіб:x
80
22.1Сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (додатне значення (рядок 18 - рядок 19 - рядок 20 - рядок 21))
81
22.2Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню з бюджету за результатами звітного (податкового) року (від'ємне значення (рядок 18 - рядок 19 - рядок 20 - рядок 21))
82
23Розрахунки з бюджетом з військового збору:x
83
23.1Сума податкових зобов'язань з військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (графа 7 рядка 10)
84
85
Код рядкаVII. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК У ПОПЕРЕДНІХ ЗВІТНИХ ПЕРІОДАХСума (грн, коп.)
86
податок на доходи фізичних осібвійськовий збір
87
24Сума податку та/або збору, які підлягали перерахуванню до бюджету або поверненню, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка
88
25Уточнені суми податкових зобов'язань або сума до повернення за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка
89
26Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:x
90
26.1Збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету (рядок 25 - рядок 24, якщо рядок 25 > рядка 24)
91
26.2Зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету (рядок 25 - рядок 24, якщо рядок 25 < рядка 24) (значення вказується без знака "-")
92
27Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, __ % (рядок 26.1 × 3 або 5 %)
93
28Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 ПКУ
94
95
 Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку
96
29Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку, у тому числі при застосуванні права на податкову знижку:
97
Номер рахунку:
98
Найменування банку:
99
100
МФО банку:
101
102