ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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別記
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第７号様式
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令和　　年　　月　　日
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東京都知事　　殿
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団体名代表者
役職・氏名		印
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所在地等〒電話番号
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（連絡責任者）
※日中連絡の取れる担当者を連絡責任者にしてください。
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役職氏名
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所在地等〒電話番号
(①自宅/職場)
(②携帯電話)		①
②
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ＦＡＸ番号メール
アドレス
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※申請を行う町会・自治会又は区市町村の担当者に限ります。
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町会・自治会デジタル化推進助成金実績報告書
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　令和　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた事業を完了したので、町会・自治会デジタル化推進助成金
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交付要綱第１６条の規定に基づき、関係資料を添えて下記のとおり報告します。
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記
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１実施概要
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Ａ　電子回覧板を用いた情報の伝達・共有実施期間令和　年　月　～　令和　年　月
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Ｂ　QRコード決済を用いた町会・自治会等の
活動を支えるための費用等の徴収		実施期間令和　年　月　～　令和　年　月
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２
事業実績額
円
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※　事業実績額の内訳については、別紙のとおり報告する。
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※　助成事業者が助成対象経費を負担したことを称する書類等については、
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　別添のとおり報告する。
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３実施内容
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会員世帯数
世帯（令和　　年　　月末現在）
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電子回覧板実施世帯
世帯
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QRコード決済予定世帯
世帯
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実施したことの効果
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※　事業実施による会員世帯の変化など定量的な効果や、会員からの声など
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