ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAUAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBM
1
労働保険
2
一括有期事業報告書 (建設の事業)
作成日: 
令和
3
新年度賃金見込額
4
事業概要
1
前年度と同額
5
住所2
前年度と変わる
千円
6
3
委託解除年月日
7
事業場名4
委託解除拠出金納付済
8
9
事業主名
常時使用労働者数
社会保険労務士記載欄
10
11
電話番号
延納の申請
作成年月日・
提出代行者・
事務代理者の表示
12
1一括納付
13
作成者名2
分割(3回)
14
15
元請け工事の有無
 氏名
16
17
労 働 保 険 番 号府 県所掌管 轄基 幹 番 号枝 番 号
メリット
 電話番号
--
18
23101953045
19
20
自社工事事 業 の 名 称事業場の所在地事 業 の 期 間請負金額の内訳自社工事
賃金総額
21
請負代金の額  請負代金に
 加算する額
  請負代金から
 控除する額
請負金額労 務
費 率
賃 金 総 額
22
23
 日から
24
日まで
25
 日から
26
日まで
27
 日から
28
日まで
29
 日から
30
日まで
31
 日から
32
日まで
33
 日から
34
日まで
35
 日から
36
日まで
37
 日から
38
日まで
39
 日から
40
日まで
41
 日から
42
日まで
43
 日から
44
日まで
45
 日から
46
日まで
47
日から
48
日まで
49
 日から
50
日まで
51
 日から
52
日まで
53
 日から
54
日まで
55
 日から
56
日まで
57
 日から
58
日まで
59
 日から
60
日まで
61
 日から
62
日まで
63
 日から
64
日まで
65
 日から
66
日まで
67
 日から
68
日まで
69
 日から
70
日まで
71
 日から
72
日まで
73
 日から
74
日まで
75
 日から
76
日まで
77
 日から
78
日まで
79
 日から
80
日まで
81
 日から
82
日まで
83
 日から
84
日まで
85
日から
86
日まで
87
 日から
88
日まで
89
 日から
90
日まで
91
 日から
92
日まで
93
 日から
94
日まで
95
 日から
96
日まで
97
 日から
98
日まで
99
 日から
100
日まで