ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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Foto/Photograph
3x4		DDMMYYYY
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Movilidad/Mobility:
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DATOS PERSONALES/Personal information
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Nombre/First name:
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Apellidos/Last name:
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Documento/ID:Número/number:
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Fecha nacimiento
Date of birth:		Ciudad y país
City and country:
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Género/gender:Nacionalidad/Nationality:
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RH:Edad/Age:Celular/Mobile:
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Dirección de residencia/Permanent address:
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Email:
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Discapacidad
Special requirements:
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DATOS DE LA MOVILIDAD/Movility information
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Intercambio/Exchange:Práctica/Trainneship:
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Doble Titulación/Double degree:Pasantía/Intership
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Prórroga/ExtensionOtro/Other:
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Cuál/Which:
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BECA/Scholarship:Programa/Program:
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Institución de origen/Home Institution:
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Programa Académico/Academic program:
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Semestre que cursa/Current semester:Promedio acumulado/Average:
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Ciudad/city:País/Country:
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Institución de destino/Receiving institution:
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Programa Académico/Academic program:
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Ciudad/city:País/Country:
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DATOS DEL PADRE DE FAMILIA, ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE/Family informations
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Nombres y apellidos/Full names:
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Parentezco/Relationship:Celular/Mobile:
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Email:
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COMPETENCIAS ACADÉMICAS/ Academics competences
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Otros estudios, cursos, diplomados/Other competences or habilities
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Participación en eventos académicos, culturales/Partipations in events culturalor academic:
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Semilleros y productos de investigación/Research productions:
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Competencias deportivas o culturales/Sporting and cultural skills:
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Otro idioma/Other language¿Qué nivel/level?
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¿Posee certificado de proficencia/Certificate of proficiency?¿Cuál/Which?
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PROPUESTA ACADÉMICA/Proposal of Learning Agreement
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ASIGNATURAS DE LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN
Courses home institution		ASIGNATURAS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO
Courses sending institution
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Nombre de la asignatura
Name courses		Semestre
Semester		Nombre de la asignatura
Name courses		Semestre
Semester
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Nota:Esta propuesta está sujeta a la disponibilidad de las asignaturas de la Universidad de destino y puede variar en el momento de llegar por temas como: cruce de horarios, apertura de asignaturas, número de estudiantes, etc.
This proposal is subject to availability of courses in the destination university and subject to change without prior warning upon student´s arrival, due to timetable chashes number of student, etc.
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Firma 1: del estudiante
Student’s signature		Firma 2: del padre de familia o acudiente
Parent´s signature
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Firma 3: del coordinador académico o decano
Departmental coordinator’s signature 		Última firma: de la DRI
Institutional coordinator’s signature
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Nombre/Name:Nombre/Name:
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Cargo/Office:Cargo/Office:
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Escanear y adjuntar en PDF/Scan and attach PDF:
Mayor información/More information: dir.dri@ustatunja.edu.co
57 (8) 7440404 Ext.: 5930		 1. Carta de intención/Letter of Intent
2. Certificado de notas de toda la carrera/Grade transcripts of the whole career
3. Fotocopia del pasaporte/Photocopy of passport
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AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
OFICINA DE RELACIONES INTERNACIONALES E INTERINSTITUCIONALES
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