ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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受付日（受付者）スポーツ安全保険確認（確認者）会費確認（確認者）グルスケ登録等（登録者）
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※ファイルをダウンロードしてからご記入ください
記入日： 西暦 　　 年　　　月　　　日
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2024年度（令和6年度）メーヴェ陸上クラブ入会申込書（令6..4.1現在で記載して下さい）
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本人ふりがな年齢＿＿＿＿歳（令6.4.1現在）性別：　　男　・　女　・　回答しない
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氏名　　　生年月日：西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　
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住所変更
有　・　無		〒　　　　　　　　　 　　　　　　　市
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電話番号等変更
有　・　無		電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号：
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携帯電話変更
有　・　無		電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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変更
有　・　無		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　
11
ＰＣﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ変更
有　・　無		（添付ファイルが閲覧できること）
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通っている会社・施設・学校等変更
有　・　無		（名称）　　　　　　　　（住所）
13
保護者等
※		ふりがな変更
有　・　無		※保護者等欄は、事故等があった場合の緊急連絡先を兼ねているため、必ず記入すること
 （本人との関係）
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氏名変更
有　・　無
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住所変更
有　・　無		　本人と同じ
　本人と異なる　⇒〒　　　　　　　　　 　　市
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電話番号等変更
有　・　無		　本人と同じ
　本人と異なる　⇒電話番号：　　　　　　　　　　　　　 　　　 　FAX番号：
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携帯電話変更
有　・　無		電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
18
変更
有　・　無		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　
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ＰＣﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ変更
有　・　無		（添付ファイルが閲覧できること）
　本人と同じ
　本人と異なる　⇒
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グルスケ送付先⇒
（該当するものに○）		変更
有　・　無		本人への送付先　　　携帯メールアドレス　　　PCメールアドレス　　　送付しない
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変更
有　・　無		保護者等への送付先　　　携帯メールアドレス　　　PCメールアドレス　　　送付しない
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スポーツ安全保険の加入（該当するものに○）　　メーヴェで加入（　A1　　AW　　C　　CW　　B　　BW　　）

　　個人に加入
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誓　約　書西暦　　　　　　年　　　月　　　　日
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（本人及び保護者とも記入してください。）
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メーヴェ陸上クラブ　御中
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私は、メーヴェ陸上クラブへの参加にあたり健康管理には十分配慮し、万一の事故に対しても、一切の責任は私（保護者等）が負うことを誓約いたします。
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参加者本人署名 保護者等署名
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★以下の質問にお答えください。
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障害等障害
（障害名や障害等級は手帳のとおり、記入してください）		障害名1
（該当するものにチェック）		□身体障害者手帳　　　□療育手帳　　　□精神障害者保健福祉手帳

（障害名）　　　

（障害等級）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
33
障害名2(重複障害がある方）
（該当するものにチェック）		□身体障害者手帳　　　□療育手帳　　　□精神障害者保健福祉手帳

（障害名）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（障害等級）
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障害名3(重複障害がある方）
（該当するものにチェック）		□身体障害者手帳　　　□療育手帳　　　□精神障害者保健福祉手帳

（障害名）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（障害等級）
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車椅子使用の有無
（該当するものに○）		　　手動式　　　電動式　　　なし
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障害に関する留意点が何かございましたら記入して下さい。
（苦手なこと、NGワード、てんかんをお持ちの方はその症状(前兆もあれば)必要な対応など）
37
右のような病気や症状はありますか。該当するものがあれば記入して下さい。（該当するものに○）　心筋梗塞　　狭心症　　不整脈　　心臓病　　　その他（　　　　　　　　　　　　　）
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　腎臓病　　肝臓病　　高血圧　　糖尿病　　てんかん
　
　その他の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
39
薬のアレルギーはありますか？
（該当するものに○）		　なし　・　あり⇒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
40
食べ物のアレルギーはありますか？
（該当するものに○）		　なし　・　あり⇒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
41
陸上陸上経験　　　　なし　・　あり（　　年　　　月）練習頻度（日常どれくらい練習しているか記入して下さい）
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希望する種目
（該当するものに○）		　スラローム、50m、100m、200m、400m、800m、1500m、5km、10km以上、その他（　　　　　　　　　　 　）

　走高跳、走幅跳、立幅跳、砲丸投げ、ソフトボール投げ、ジャベリックスロー、ビーンバック投
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目標全国障害者スポーツ大会への出場
（該当するものに○）

希望する　　 　希望しない 　
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メーヴェ陸上クラブへの要望等何でも記入してください。
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