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労働保険料算定基礎賃金等の報告(末２　雇用保険）
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労働保険番号事業場名称
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雇用保険　　　　　　　事業所番号
事業所所在地
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事業主氏名印
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（法人の時はその名称及び代表者氏名）
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雇用保険の被保険者について書き出して下さい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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被保険者の氏名合計
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賃金賃金賃金賃金賃金賃金賃金賃金賃金人数賃金
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4月0 0
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5月0 0
12
6月0 0
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7月0 0
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8月0 0
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9月0 0
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10月0 0
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11月0 0
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12月0 0
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1月0 0
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2月0 0
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3月0 0
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賞与　　月0 0
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賞与　　月0 0
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合計0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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注1）含むもの（交通費・残業代・通勤手当・家族手当・住宅手当・技術手当など)
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注2）含まないもの（出張旅費・工具手当・休業補償費・傷病手当金・各種見舞金、実費弁償費など)
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注3）記入する金額は、実際に働いた月の給与をその月に記入(翌月払いでも、働いた分の月に記入)
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例）　4月末締め5月10日払い⇒4月欄に記入　　※間違えやすいので、ご注意ください！
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◎被保険者が多く用紙が足りない場合にはコピーをお願いします。
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こちらの用紙を全てご記入の上、年度更新に来所ください。未記入のまま来所された場合、時間が掛かってしまい、待っている他の事業所の方に大変ご迷惑となります。ご協力をよろしくお願い致します。
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