| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | (1)Risk Identify | (2)Risk Analysis | (3)Risk Treatment Plan | QI Plan | (4)Risk Monitoring & Review | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ลำดับที่ | Program | Source | Date added | Risk Title | Risk description | Quarter | Likelihood (Frequency) | ระดับความรุนแรง (Impact) | Risk Level | Risk Transfer & Prevention | Risk monitorig & Control | Risk mitigation | QI Plan | Risk owner | Review Frequency | Date Last Review | ปีงบประมาณ 2563 | Result of Review | Residual Risk Level | Risk Status | ||||||||||||||||||
3 | มาตรการป้องกันและถ่ายโอนคำสั่ง | การติดตามและควบคุม | แนวทางบรรเทาความเสียหาย | เพื่อหาคำตอบใหม่ๆ หรือทำให้ดีขึ้น | ผู้รับผิดชอบ | ทีมกำกับติดตาม | ความถี่ของการกำกับติดตาม | วันที่มีการทบทวนล่าสุด | ต.ค.62 | พ.ย.62 | ธ.ค.62 | ม.ค.63 | ก.พ.63 | มี.ต.63 | เม.ย.63 | พ.ค.63 | มิ.ย.63 | ก.ค.63 | ส.ค.63 | ก.ย.63 | ผลการทบทวนล่าสุด | ระดับความเสี่ยงหลังการทบทวน | |||||||||||||||||
4 | 1 | IC | Patient Safety Goal : I | 1/10/2563 | Hand Hygiene(I1) | บุคลากรทําความสะอาดมืออย่างถูกต้องและเป็นนิสัยเมื่อทำการตรวจหรือรักษาพยาบาลผู้ป่วย | 4/62 | 5 | 1 | 5 | การล้างมืออย่างถูกขั้นตอน | อัตราการทำความสะอาดมืออย่างถูกต้อง (เป้าหมาย มากกว่า 80%) | - | GAP analysis | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 82% | ||||||||||||||||||||
5 | 2 | IC | Patient Safety Goal : I | 1/10/2563 | CAUTI(I2.1) | ป้องกันการติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 2 วัน โดยในวันที่เริ่มมีอาการหรือการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยยังคาสายสวนอยู่หรือถอดสายสวนไม่เกิน 1 วัน | 4/62 | 5 | 1 | 5 | อุบัติการณ์การติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะ (เป้าหมาย 0 ราย) | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
6 | 3 | IC | Patient Safety Goal : I | 1/10/2563 | การติดเชื้อดื้อยา(MDRO) (I4) | ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (เชื้อดื้อยาหลายขนาน Multidrug resistance organism: MDRO) คือเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านแบคทีเรียอย่างน้อย 3 กลุ่มที่นำมาทดสอบ | 4/62 | 3 | 3 | 9 | อัตราการติดเชือดื้อยาในโรงพยาบาลคำเขื่อนแก้ว (เป้าหมาย 0 ราย) | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
7 | 4 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | แพ้ยาซ้ำ (M1.2) | เกิดการแพ้ยาซ้ำ การแพ้ยากลุ่มเดียวกัน จากการสั่งจ่ายยา การจ่ายยา การบริหารยา ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยานั้นๆ | 4/62 | 3 | 5 | 15 | อุบัติการณ์แพ้ยาซ้ำ (เป้าหมาย 0 ครั้ง) | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
8 | 5 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | ผู้ป่วยมีภาวะป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง (M1.1) | ลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาความเสี่ยงสูง (High alert drug) | 4/62 | 1 | 5 | 5 | เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการใช้ยาความเสี่ยงสูง (เป้าหมาย 0 ครั้ง) | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
9 | 6 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | Medication error : Dispensing (M2.2) | ความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยาผิดพลาด | 4/62 | 4 | 3 | 12 | แนวทางปฏิบัติเรื่องการจ่ายยา | อุบัติการณ์จ่ายยาผิดพลาดระดับ E ขึ้นไป (เป้าหมาย 0%) | - | GAP analysis | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | ||||||||||||||
10 | 7 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | Medication error : Administration error (M2.2) | ความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาผิดพลาด | 4/62 | 4 | 3 | 12 | อุบัติการณ์บริหารยาผิดพลาดระดับ E ขึ้นไป (เป้าหมาย 0%) | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
11 | 8 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | การใช้ยาปฏิชีวนะในบาดแผลสด (M3) | การใช้ยาปฏิชีวนะในบาดแผลสดอย่างสมเหตุสมผลตามหลัก RDU | 4/62 | 5 | 1 | 5 | การสั่งใช้ยาปฏิชีวนะในบาดแผลสดอยู่ในเกณฑ์ผ่านเรื่อง RDU (เป้าหมาย น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40%) | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 3 เดือน | เม.ย.63 | NA | NA | 25.57 | NA | NA | 26 | NA | NA | ||||||||||||||||
12 | 9 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากการไม่ได้ทำ Medication reconcilaition (M3) | ผู้ป่่วยต้องได้รับการซักประวัติและสืบค้นให้ได้รายการยาที่ผู้ป่วยใช้อยุ่ ทั้งชื่อยา ขนาดยา ความถี่ วิธีใช้และเวลาที่ผู้ป่วยใช้ยามาครั้งสุดท้าย โดยต้องตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลและแพทย์ต้องมาทบทวนรายการทั้งหมดเพื่อรับทราบข้อมูลก่อนการสั่งยา | 4/62 | 5 | 1 | 5 | อัตราผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากการไม่ได้ทำ Medication reconcilation น้อยกว่า 5% | ภญเนาวรัตน์ | PTC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0.39 | 1.14 | 0.41 | 0.7 | 1.63 | 1.26 | ||||||||||||||||||
13 | 10 | PTC | Patient Safety Goal : M | 1/10/2563 | การมีปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด(Tranfusion reaction)(M5) | ลดความเสี่ยงและเพิ่มความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยที่จําเป็นต้องได้รับโลหิต และส่วนประกอบโลหิต | 4/62 | 1 | 5 | 5 | อัตราการเกิดปฏิกริยาจากการได้รับเลือด 0% | คุณรัชฎาภรณ์ | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
14 | 11 | PCT | Patient Safety Goal : P | 1/10/2563 | Patient Identification (P1) | การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยเป็นไปทิศทางเดียวกันและป้องกันการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิด | 4/62 | 4 | 3 | 12 | การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด 0 ครั้ง | คุณพิมพ์พิศา | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | |||||||||||||||
15 | 12 | PCT | Patient Safety Goal : P | 1/10/2563 | ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (P3) | ความผิดพลาด/ล่าช้าในการวินิจฉัยผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน | 4/62 | 3 | 3 | 9 | อุบัติการณ์วินิจฉัยโรคผิดพลาด/ล่าช้า 0 ครั้ง | พญ.ศิรประภา | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||
16 | 13 | PCT | Patient Safety Goal : P | 1/10/2563 | Bedsore(P4.1) | ผู้ป่วยได้รับการดูแลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับตามแนวทางที่กําหนด | 4/62 | 2 | 3 | 6 | อัตราการเกิดแผลกดทับขณะนอนโรงพยาบาล น้อยกว่า 2.4 ต่อพันวันนอน | คุณรังษี | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | I/E น้อยกว่า 1.00 | 4 | ยังไม่พบความเสี่ยง | ||||||||||||||
17 | 14 | PCT | Patient Safety Goal : P | 1/10/2563 | Falling(P4.2) | ลดอุบัติการณ์การลื่นตกหกล้ม และการบาดเจ็บจากการลื่นตกหกล้ม | 4/62 | 2 | 3 | 6 | อุบัติการณ์ตกเตียง/หกล้ม 0 ครั้ง | คุณรังษี | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | |||||||||||||||
18 | 15 | PCT | Patient Safety Goal : P | 1/10/2563 | การเข้าถึงopioid ในผู้ป่วยมะเร็ง (P5.1) | ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดควรได้รับการจัดการความปวดอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ด้วยความเหมาะสมตามบริบทที่สถานพยาบาล | 4/62 | 2 | 3 | 6 | ผู้ป่วยมะเร็งเข้าถึงยา strong opioids มากกว่า 30% | คุณวรนุช | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 8/8 (100%) | 12/12 (100%) | 16/16 (100%) | 22/22 (100%) | 24/24 (100%) | 26/26 (100%) | 29/29 (100%) | |||||||||||||||||
19 | 16 | PCT | Patient Safety Goal : L | 1/10/2563 | การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พยาธิวิทยาผิดพลาด | ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการของสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยต้องมีความถูกต้อง | 4/62 | 4 | 3 | 12 | อัตราการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3% | คุณรัชฎาภรณ์ | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0.88 | 0.62 | 0.38 | 0.56 | 0.43 | 0.98 | 1.14 | 1.26 | ||||||||||||||||
20 | 17 | PCT | Patient Safety Goal : E | 1/10/2563 | ผู้ป่วย sepsisได้รับ ATB ภายใน 1 ชม.(E2.1) | การดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis และ septic shock ให้มีประสิทธิภาพ ได้มาตรฐาน | 4/62 | 3 | 5 | 15 | อัตราการได้รับ antibiotic ภายใน 1 ชม. นับจากเวลาได้รับการวินิจฉัย มากกว่าหรือเท่ากับ 90% | คุณศิริพร | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 94.73% (18/19) | 100% (52/52) | 100% (14/14) | 100% (10/10) | 98.2% (57/58) | 98% (49/50) | 96.9% (32/33) | |||||||||||||||||
21 | 18 | PCT | Patient Safety Goal : E | 1/10/2563 | ผู้ป่วยไม่ได้รับ SK ภายใน 30 นาที (E2.2) | วินิจฉัยภาวะ STEMI ได้รวดเร็ว และสามารถให้ SK ได้ภายใน 30 นาทีที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล (Door to needle <30 นาที)ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ยา | 4/62 | 3 | 5 | 15 | ผู้ป่วย STEMI ได้รับ SK ภายใน 30 นาที มากกว่า 50% | คุณมธุรส | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0/3 (0%) | 1/1 (100%) | no case | 0/1 (0%) | 0/3 (0%) | 0/1 (0%) | no case | 1/1 (100%) | ||||||||||||||||
22 | 19 | PCT | Patient Safety Goal : E | 1/10/2563 | Door to refer ในผู้ป่วย acute stroke น้อยกว่า 30 นาที(E2.3) | ผู้ป่วย Acute stroke ได้รับการส่งต่อเพื่อทำ CT brain ที่โรงพยาบาลยโสธร ภายใน 30 นาที | 4/62 | 3 | 5 | 15 | ผู้ป่วย acute stroke ได้รับการส่งต่อภายใน 30 นาที 100% | คุณมธุรส | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 2/2 (100%) | 3/3 (100%) | 4/4 (100%) | 7/7 (100%) | 2/2 (100%) | 2/2 (100%) | 1/1 (100%) | |||||||||||||||||
23 | 20 | PCT | Patient Safety Goal : E | 1/10/2563 | การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน (E4.1) | การประเมินเพื่อจำแนกผู้รับบริการและจัดลำดับให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการปฏิบัติการฉุกเฉินตามลำดับความเร่งด่วนทางการแพทย์ฉุกเฉิน | 4/62 | 3 | 3 | 9 | อุบัติการคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน 0 ครั้ง | คุณมธุรส | PCT | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||
24 | 21 | IM | Personnel Safety Goal : S | 1/10/2563 | บุคลากรใช้สื่อสังคมออนไลน์ไม่เหมาะสม ส่งผลกระทบต่อบุคลากรหรือองค์กร (S2) | บุคลากรของสถานพยาบาลมีการใช้งานและการสื่อสารผ่านสื่อสังคมออนไลน์ (social media) และสื่ออื่นๆ อย่างเหมาะสม มีความเป็นมืออาชีพ (professionalism) ลดปัญหา ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับตัวเองและองค์กร | 4/62 | 3 | 3 | 9 | อุบัติการณ์ความเสี่ยงด้านการใช้สือสีังคมออนไลน์ที่ส่งผลกระทบ ต่อบุคลากรหรือองค์กรที่สามารถป้องกันได้ 0 ครั้ง | คุณพรรณทิพา | IM | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
25 | 22 | IC | Personnel Safety Goal : I | 1/10/2563 | เจ้าหน้าที่โดนเข็มทิ่มตำหรือถูกของมีคม (I1) | เจ้าหน้าที่โดนเข็มทิ่มตำหรือถูกของมีคม | 4/62 | 2 | 3 | 6 | อุบัติการณ์เจ้่าหน้าที่โดนเข็มทิ่มตำหรือถุกของมีคม 0 ครั้ง | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | |||||||||||||||
26 | 23 | IC | Personnel Safety Goal : I | 1/10/2563 | บุคลากรถูกเลือดหรือสารคัดหลั่งกระเด็นเข้าตา/ปาก หรือมือมีแผลสัมผัสเลือด (I1) | บุคลากรถูกเลือดหรือสารคัดหลั่งกระเด็นเข้าตา/ปาก หรือมือมีแผลสัมผัสเลือด | 4/62 | 2 | 3 | 6 | อุบัติการณ์เจ้าหน้าที่ถูกเลือดหรือสารคัดหลั่งกระเด็นเข้าตา/ปากหรือ มือมีแผลสัมผัสเลือด 0 ครั้ง | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
27 | 24 | IC | Personnel Safety Goal : I | 1/10/2563 | เจ้าหน้าที่ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน (I1) | ความเสี่ยงต่อการสัมผัสหรือการแพร่กระจายของเชื้อก่อโรคขณะปฏิบัติงาน เพื่อการป้องกันหรือควบคุมการอาศัยของเชื้อ (colonization) หรือการติดเชื้อ (infection) หรือการเกิดโรค (disease) ในบุคลากรสุขภาพ | 4/62 | 2 | 3 | 6 | อุบัติการณ์เจ้าหน้าที่ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน 0 ครั้ง | คุณศิราณี | IC | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
28 | 25 | RM/ทีมรับข้อร้องเรียน | Personnel Safety Goal : M | 1/10/2563 | ข้อร้องเรียนทางการแพทย์ (M2) | เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางการแพทย์ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ญาติและบุคลากรทางสาธารณสุข จะมีกลไกหรือระบบหรือระบบ การเจรจาไกล่เกลี่ยคนกลางเข้ามา ช่วยหาทางออกที่เป็นที่ยอมรับของทุกฝ่าย ลดปัญหาการฟ้องร้อง และข้อพิพาททางการแพทย์ | 4/62 | 2 | 3 | 6 | จำนวนข้อร้องเรียนทางการแพทย์ระดับ E ขึ้นไป 0 ครั้ง | คุณรัชฎาภรณ์ | RM | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
29 | 26 | HRD | Personnel Safety Goal : P | 1/10/2563 | บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งมีโปรแกรมการตรวจไม่ครบถ้วน ไม่เหมาะสมกับลักษณะงาน(P3.2) | บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งมีโปรแกรมการตรวจไม่ครบถ้วน ไม่เหมาะสมกับลักษณะงาน | 4/62 | 2 | 2 | 4 | บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปีเหมาะสมกับลักษณะงาน | คุณรัฐธีร์ | HRD | 1 เดือน | เม.ย.63 | ||||||||||||||||||||||||
30 | 27 | PCT | Personnel Safety Goal : L | 1/10/2563 | เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลขณะปฏิบัติหน้าที่ (L1.1) | เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลขณะปฏิบัติหน้าที่ | 4/62 | 3 | 5 | 15 | อุบัติการณ์และความรุนแรงจากอุบัติเหตุรถพยาบาลทำให้เกิดการตาย การบาดเจ็บของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่บนรถพยาบาล | คุณประดิษฐ์ | RM | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
31 | 28 | PCT | Personnel Safety Goal : E | 1/10/2563 | ความรุนแรงในห้องฉุกเฉิน (E3) | ป้องกันความรุนแรงในห้องฉุกเฉิน (prevent violence in emergency room) | 4/62 | 3 | 3 | 9 | จำนวนครั้งการเกิดอุบัติการความรุนแรงในห้องฉุกเฉิน 0 ครั้ง | คุณมธุรส | RM | 1 เดือน | เม.ย.63 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
32 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
56 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
61 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
63 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
69 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
78 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
79 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
88 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
89 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
91 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
96 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
99 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||