| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | AP | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | |||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||
3 | I. ID WILAYAH | II. PEMBIAYAAN | III. TITIK POA - POU | IV. JADWAL | |||||||||||||
4 | (a) NO | (b) PROVINSI | (c) KABUPATEN | (d) KECAMATAN | (e) KODE PKM (SESUAI KMK HK.01.07/MENKES/717/2025 PUSKESMAS TEREGISTRASI SEMESTER II TAHUN 2024) | (f) NAMA PUSKESMAS | (g) APAKAH MENDAPATKAN ANGGARAN REAGENSIA DAK NON FISIK (YA/TIDAK) | (h) JUMLAH RUTA PEMBIAYAAN DAK NON FISIK | (i) JUMLAH RUTA PEMBIAYAAN APBD | (j) JUMLAH RUTA PEMBIAYAAN ANGGARAN LAIN | (k) SEBUTKAN SUMBER ANGGARAN LAIN (menjelaskan kolom " j") | (l) TOTAL JUMLAH RUTA DARI SELURUH PEMBIAYAAN (kolom"h" +kolom "i" + kolom "j") | (m) JUMLAH RUTA PADA TITIK SARANA (PoA) | (n) JUMLAH RUTA PADA TITIK KONSUMSI (PoU) | (o) RENCANA ESTIMASI TURLAP SETELAH SOSIALISASI PANDUAN (BULAN APA MINGGU KE BERAPA S.D KAPAN...?) | (p) KETERANGAN (DIISI JIKA ADA YANG PERLU DIBERI PENJELASAN) | |
5 | 1 | JAWA BARAT | KOTA DEPOK | SAWANGAN | 1000149155 | PUSKESMAS SAWANGAN | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | ||
6 | BOJONGSARI | 1000149181 | PUSKESMAS DUREN SERIBU | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
7 | SAWANGAN | 1000149387 | PUSKESMAS PASIR PUTIH | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
8 | SAWANGAN | 1000149064 | PUSKESMAS KEDAUNG | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
9 | SAWANGAN | 1000149131 | PUSKESMAS PENGASINAN | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
10 | BOJONGSARI | 1000149052 | PUSKESMAS BOJONGSARI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
11 | PANCORAN MAS | 1000149090 | PUSKESMAS PANCORAN MAS | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
12 | PANCORAN MAS | 1000149349 | PUSKESMAS DEPOK JAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
13 | PANCORAN MAS | 1000149260 | PUSKESMAS RANGKAPAN JAYA BARU | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
14 | CIPAYUNG | 1000149117 | PUSKESMAS CIPAYUNG | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
15 | SUKMAJAYA | 1000149076 | PUSKESMAS SUKMAJAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
16 | SUKMAJAYA | 1000149375 | PUSKESMAS ABADIJAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
17 | SUKMAJAYA | 1000149258 | PUSKESMAS BAKTIJAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
18 | CILODONG | 1000149272 | PUSKESMAS VILLA PERTIWI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
19 | CILODONG | 1000149399 | PUSKESMAS KALIMULYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
20 | SUKMAJAYA | 1000149179 | PUSKESMAS PONDOK SUKMAJAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
21 | CILODONG | 1000149313 | PUSKESMAS CILODONG | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
22 | CIMANGGIS | 1000149038 | PUSKESMAS CIMANGGIS | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
23 | TAPOS | 1000149026 | PUSKESMAS TAPOS | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
24 | TAPOS | 1000149234 | PUSKESMAS SUKATANI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
25 | CIMANGGIS | 1000149246 | PUSKESMAS TUGU | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
26 | TAPOS | 1000149284 | PUSKESMAS JATIJAJAR | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
27 | CIMANGGIS | 1000149351 | PUSKESMAS HARJAMUKTI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
28 | CIMANGGIS | 1000149301 | PUSKESMAS PASIR GUNUNG SELATAN | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
29 | CIMANGGIS | 1000149193 | PUSKESMAS MEKARSARI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
30 | TEPOS | 1000149210 | PUSKESMAS CILANGKAP | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
31 | TAPOS | 1000149296 | PUSKESMAS CIMPAEUN | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
32 | BEJI | 1000149040 | PUSKESMAS BEJI | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
33 | BEJI | 1000149208 | PUSKESMAS TANAH BARU | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
34 | BEJI | 1000149167 | PUSKESMAS KEMIRI MUKA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
35 | LIMO | 1000149222 | PUSKESMAS LIMO | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
36 | CINERE | 1000149088 | PUSKESMAS CINERE | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
37 | CIPAYUNG | 1000149325 | PUSKESMAS RATUJAYA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
38 | CIMSNGGIS | 1000149105 | PUSKESMAS CISALAK PASAR | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
39 | TAPOS | 1000149337 | PUSKESMAS SUKAMAJU BARU | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
40 | SAWANGAN | 1000149143 | PUSKESMAS CINANGKA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
41 | BEJI | 1000149363 | PUSKESMAS DEPOK UTARA | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
42 | PANCORAN MAS | 1000149129 | PUSKESMAS MAMPANG | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | |||||
43 | SAWANGAN | PUSKESMAS BEDAHAN | Ya | 30 | 0 | 0 | 0 | 30 | 30 | 30 | Juli s.d. November 2026 | ||||||
44 | TOTAL | 1,170 | 0 | 0 | 0 | 1,170 | 1,170 | 1,170 | |||||||||
45 | |||||||||||||||||
46 | Petunjuk Pengisian : | ||||||||||||||||
47 | LOKUS SURVEILANS KAMRT yang dimaksud pada form ini adalah seluruh lokasi yang ditetapkan oleh Kabupaten/Kota, yang MELAKSANAKAN kegiatan Surveilans KAMRT dari seluruh pembiayaan apapun baik DAK Non Fisik, APBD, ataupun Anggaran Lainnya | ||||||||||||||||
48 | 1 | Format ini dikirimkan ke Dit. Kesling , Kemenkes setelah dikompilasi oleh Provinsi, teknis kompilasi kabupaten/kota di masing-masing provinsi diatur internal oleh provinsi | |||||||||||||||
49 | 2 | Format Excel diopload dalam 2 format, 1) format excel yang bisa dicopy paste oleh Dit. Kesling, 2) Format Excel yang di tandatangani/disahkan cap basah kemudian di scan | |||||||||||||||
50 | 3 | Format Excel wajib dikirimkan bersama Format Surat Penetapan Baseline Lokus (contoh terlampir) dan di TTD cap Basah | |||||||||||||||
51 | 4 | Petunjuk Pengisian per kolom : | |||||||||||||||
52 | (a) | diisi nomor (sudah jelas) | |||||||||||||||
53 | (b) | diisi Provinsi (sudah jelas) | |||||||||||||||
54 | (c) | diisi Seluruh Kabupaten/Kota pada Provinsi Tersebut, apabila SAMA SEKALI TIDAK MELAKUKAN SURVEILANS KAMRT, tetap ditulis KABUPATEN/KOTA nya maka kolom (h)- (o) diisi angka nol (0), kolom (p) dapat diberikan keterang TIDAK MELAKSANAKAN SURVEILANS KAMRT | |||||||||||||||
55 | (d) | Keecamatan , diisi Kecamatan yang melaksanakan SUrveilans KAMRT 2025 saja | |||||||||||||||
56 | (e) | Kode Puskesmas disesuaikan dengan penomoran KMK KMK HK.01.07/MENKES/717/2025 PUSKESMAS TEREGISTRASI SEMESTER II TAHUN 2024, jika ada kendala kode, harap hubungi Korwil masing-masing | |||||||||||||||
57 | (f) | Nama Puskesmas disesuaikan dengan penomoran KMK KMK HK.01.07/MENKES/717/2025 PUSKESMAS TEREGISTRASI SEMESTER II TAHUN 2024, jika ada kendala kode, harap hubungi Korwil masing-ma | |||||||||||||||
58 | (g) | Diisi "Ya" atau "Tidak" | |||||||||||||||
59 | (h) | ||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||
61 | |||||||||||||||||
62 | |||||||||||||||||
63 | |||||||||||||||||
64 | |||||||||||||||||
65 | |||||||||||||||||
66 | |||||||||||||||||
67 | |||||||||||||||||
68 | |||||||||||||||||
69 | |||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||
71 | |||||||||||||||||
72 | |||||||||||||||||
73 | |||||||||||||||||
74 | |||||||||||||||||
75 | |||||||||||||||||
76 | |||||||||||||||||
77 | |||||||||||||||||
78 | |||||||||||||||||
79 | |||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||
81 | |||||||||||||||||
82 | |||||||||||||||||
83 | |||||||||||||||||
84 | |||||||||||||||||
85 | |||||||||||||||||
86 | |||||||||||||||||
87 | |||||||||||||||||
88 | |||||||||||||||||
89 | |||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||
91 | |||||||||||||||||
92 | |||||||||||||||||
93 | |||||||||||||||||
94 | |||||||||||||||||
95 | |||||||||||||||||
96 | |||||||||||||||||
97 | |||||||||||||||||
98 | |||||||||||||||||
99 | |||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||